Болит живот

Операции по периферической реваскуляризации — анестезиологическое обеспечение

Прямая реваскуляризация

К прямым методам хирургического восстановления сердечных сосудов относятся в традиционные, общепринятые способы лечения. Это коронарное шунтирование и ангиопластика.

Если первый метод представляет собой замену нефункционирующего участка артерии другим сосудом, то второй способ предполагает искусственное увеличение просвета, а значит – проходимости артерии.

Операция шунтирования предполагает исключение поврежденных участков артерии из системы кровоснабжения. Шунт выполняется из большой подкожной вены одной из конечностей (бедра или предплечья). Практикуется замена не более 5-6 штук за одну процедуру.

Анастомоз соединяет аорту с коронарной артерией ниже места ее закупорки, восстанавливая таким образом кровоснабжение. Процедура проводится при таких показаниях:

  • стенокардия III, IV класса при неэффективности ее лечения другими методами;
  • сужение просвета сосудов более чем на 1 мм;
  • ярко выраженное уменьшение проходимости венечной артерии;
  • атеросклероз (закупоривание сосудов холестериновыми бляшками) 2-3 крупных артерий.

Операция проводится на основании данных коронарографии, которая заключается во введении в систему кровеносных сосудов подсвечивающего вещества и просмотре на рентгене проблемных зон.

Непрямые методы реваскуляризации сердечной мышцы объединяют современные, слабо изученные способы увеличения просвета в коронарных артериях либо создания новой системы сосудов.

Они, как правило, предназначены для пациентов, имеющих противопоказания к шунтированию и ангиопластике. Но спорные результаты либо их недостаточное количество не дают этим методам широкого распространения.

Эта методика является новым способом восстановить поставку крови к сердечной мышце. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация заключается в создании в миокарде маленьких отверстий (диаметром по 1 мм) посредством сверхтонкого лазерного проводника, который подводится через небольшой разрез на груди.

Цель такой процедуры – снабжение миокарда кровью, насыщенной кислородом, непосредственно из левого желудочка, и дальнейшее образование из проделанных отверстий артерий.

Показаниями к такому методу является невозможность проведения шунтирования или стентирования из-за атеросклероза многочисленных мелких сосудов.

Новейшей экспериментальной методикой является и ударно-волновая терапия. Она заключается в воздействии на миокард акустической волны, что впоследствии стимулирует образование новых артерий в органе.

Таким образом, методы реваскуляризации миокарда находятся в постоянном совершенствовании. Разрабатываются способы проведения шунтирования без использования аппарата искусственного кровообращения (на работающем сердце).

Усовершенствованию способов реваскуляризации миокарда способствуют многочисленные тонкости ишемии и наличие у больного сопутствующих патологий, ограничивающие проведение прямых хирургических методов.

Но все это направлено на исправление последствий болезни. А чтобы убрать причину, важно придерживаться сбалансированного питания, уменьшить прием жиросодержащей пищи и избавиться от вредных привычек, в частности, курения.

Это поможет значительно снизить риск образования холестериновых бляшек на стенках кровеносных сосудов и избежать атеросклероза с вытекающими последствиями.

Хирургическое восстановление кровотока проводят при помощи соединения аорты и обходных шунтов. Оперативное вмешательство обычно производится в отношении пациентов в возрасте от тридцати пяти до шестидесяти лет.

Интересно знать: в роли шунта желательно использование артерии, так как вены чаще подвергаются тромбированию, что может привести к полному отсутствию эффекта от оперативного лечения.

Существуют методики операции на работающем сердце, что значительно снижает количество возможных осложнений, но требует применения специальных инструментов и соответствующих навыков у хирурга.

Так врачи-хирурги восстанавливают коронарное кровообращение

Шунтирование — наиболее распространенный метод.

Аксиллобифеморальное шунтирование

Операция проводится в целях полного восстановления кровоснабжения сердца и восстановления кровотока по всем артериям и их ветвям (даже при сужении просвета сосудов более, чем на 50%).

Для изготовления шунтов у больного может извлекаться из одной из нижних конечностей большая подкожная вена или могут использоваться собственные грудные, лучевые и эпигастральные артерии больного.

Примерно 10% шунтов, изготовленных из вен, перестают функционировать после операции в первый же месяц, еще 10% — в течение года, еще 10% закрываются в течение 6 лет.

Шунты, изготовленные из артерий гораздо лучше: по статистике даже через 15 лет после оперативного вмешательства 95% таких шунтов продолжают функционировать .

Показаниями к проведению аортокоронарного шунтирования являются:

  • острый инфаркт миокарда, сопровождающийся осложнениями;
  • ишемическая болезнь сердца, вызванная сужением коронарных артерий;
  • значительное сужение просвета левой коронарной артерии;

Чаще всего аортокоронарное шунтирование проводится больным в возрасте 30-55 лет. Противопоказаниями к проведению такой операции являются атеросклероз других артерий (например, артерий головного мозга).

Операция по коронарному шунтированию довольно дорогостоящая. После нее больной должен пройти длительную реабилитацию. После аортокоронарного шунтирования больной избавляется от стенокардии.

Операция – Экстраперитонеальное шунтирование (Y-образный трансплантат) от аксиллярной к бедренным артериям

Операции по периферической реваскуляризации - анестезиологическое обеспечение

Длительность – 2-4 ч

Боль –

Положение – На спине

Кровопотеря – {amp}lt;1000 мл

Практические рекомендации – Общая анестезия — ЭТТ, ИВЛ. Инвазивное АД, ЦВД(?)

Операции по периферической реваскуляризации - анестезиологическое обеспечение

Эта операция — зачастую последний шанс для пациентов с полностью окклюзированными аортой или подвздошными артериями. Некоторые уже перенесли операцию на аорте, и трансплантаты инфицированы.

Это — внебрюшинная операция, таким образом пациенты с тяжелой сердечно-легочной патологией, которым исключено проведение операций на аорте, могут перенести ее лучше.

Однако не стоит заблуждаться, это все-таки длительная операция, которая может сопровождаться существенной кровопотерей, осложнениями и даже смертельным исходом.

Перед операцией

Применимы обычные подходы к предоперационному обследованию сосудистых пациентов. Следует пытаться получить наиболее свежую информацию о функции сердца. Эхо-КГ можно легко выполнить у кровати пациента.

Некоторые из этих пациентов будут в очень тяжелом состоянии вследствие как их исходной сердечно-легочной патологии, так и наличия инфицированных аортальных трансплантатов.

Операция может быть их единственной надеждой выжить, хотя в равной степени она может также стать быстрой дорогой к их гибели. Стараются, чтобы пациент понимал, что операция может быть успешной, несмотря на высокий риск. Это случаи не для самостоятельного выполнения неопытными стажерами.

Во время операции

  • Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ приемлема. Инвазивное АД и канюля большого диаметра обязательны, мониторинг ЦВД по усмотрению.
  • Гепарин/протамин будут необходимы при наложении/снятии зажима.

После операции

  • Экстубация в конце операции обычно возможна, но рекомендуется период нахождения в БВЗ, если возможно.
  • Для послеоперационной анальгезии применяют АКП.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Этот метод применяется у пациентов с диагностированным диффузным поражением сердечных артерий. Суть заключается в использовании лазерного излучения, при помощи которого производятся надсечки в миокарде, что индуцирует образование новой сосудистой сети и значительно улучшает трофику мышечных клеток.

Применение этого метода дает неоднозначные результаты. Применяется лазерная реваскуляризация, в основном, для лечения больных, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование или коронарное стентирование.

Суть метода лазерной реваскуляризации миокарда состоит в том, что к сердцу через разрез на боковой или передней поверхности грудной клетки подводится проводник и при помощи лазера в миокарде создаются отверстия, для того чтобы впоследствии они преобразовались в артерии.

Коронарное стентирование

Установка стентов позволяет больному избавиться от стенокардии и уменьшить количество принимаемых лекарственных препаратов. Возвращение к обычному образу жизни возможно уже на 3-4 сутки после проведения стентирования.

Показаниями к коронарному стентированию являются стеноз левой коронарной артерии (сужение ее главного ствола более чем на 50%), значительный стеноз основных коронарных артерий (сужение более чем на 70%).

Стент для коронарного стентирования имеет металлический каркас, который в сложенном виде подводится к суженному сосуду (где находится атеросклеротическая бляшка) и раскрывается путем раздувания под контролем рентгена небольшого баллона изнутри конструкции.

Стенты могут иметь различную длину и диаметр. Лучшими являются стенты, покрытые специальным лекарственным веществом, но их стоимость превышает стоимость обычных металлических стентов в 3-6 раз.

После стентирования больной должен принимать дорогостоящие лекарственные препараты в течение 1-12 месяцев. В 1-4% случаев коронарное шунтирование приводит к летальному исходу.

Этот способ вмешательства производится под местным обезболиванием и обладает минимальным перечнем осложнений. Разрез производится на бедре в проекции магистральных артерий, или на верхней конечности в проекции лучевой или локтевой артерии.

Далее, необходимо введение катетера. Операция производится под рентгенологическим контролем, что обеспечивает установку баллона, находящегося на конце катетера в месте стеноза. После этого баллон раздувается и растягивает пораженный участок.

Эти операции значительно снижают послеоперационную летальность

Подобные малоинвазивные процедуры показаны пациентам с тяжелой сопутствующей патологией

Противопоказания

Методы восстановления кровоснабжения заметно отличаются по методике и состояниям, при которых не рекомендовано их применение.

Существуют и относительные причины, которые могут быть противопоказаниям к операции: онкология, почечная недостаточность, заболевания лёгких

Противопоказания: застойная недостаточность сердечная, резко выраженное снижение работы левого желудочка, когда его фракция выброса 25% и менее

Противопоказания к проведению стентирования:

  1. Большая протяженность атеросклеротического поражения артерии (более 3 сантиметров).
  2. Дыхательная и почечная недостаточность.
  3. Недостаточная или чрезмерная активность свертывающей системы крови.
  4. Наличие аллергической реакции на средство для контрастирования сосудистого русла.
  5. Кровотечение из пищеварительного тракта.
  6. Инфекционное заболевание в острой стадии развития.
  7. Психические заболевания.
  8. Передозировка сердечными гликозидами.

В случае с аорто-коронарным шунтированием, выделяют более широкий спектр противопоказаний, включающий вышеперечисленные состояния и дополняющийся следующими:

  • тяжелое общее состояние больного, обусловленное системной патологией или преклонным возрастом;
  • патологическое строение легких, крупных артерий или выделительной системы;
  • большое наличие протяженных стенозов;
  • терминальная недостаточность мышечных волокон левого желудочка.

Существуют такие противопоказания для реваскуляризации миокарда при коронарном стентировании или аортокоронарном шунтировании на работающем сердце:

  • ​ аневризма левого желудочка;
  • диффузное поражение коронарных артерий;
  • отсутствие жизнеспособного гибернирующего миокарда;
  • клапанная патология;
  • отсутствие признаков ишемии миокарда;
  • онкологические заболевания в терминальных стадиях;
  • наличие проведенных ранее неэффективных реваскуляризаций миокарда.

Оперативное вмешательство никогда не проводится при наличии источников кровотечения или инфекции.

Показания к проведению реваскуляризации

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

  • стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
  • нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
  • ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
  • выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
  • низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Специалисты выделяют три группы показаний для проведения оперативных вмешательств.

К первой группе относятся пациенты страдающие от поражения больших объемов сердечной мышцы:

  1. Наличие стенокардии различной этиологии третьего-четвертого функционального класса, которая не поддается коррекции при помощи медикаментозных средств.
  2. Возникновение приступа острой нестабильной стенокардии, не поддающейся купированию при помощи вазодилататоров.
  3. Явления нестабильной гемодинамики после стентирования или проведения балонной ангиопластики.
  4. Инфаркт миокарда.
  5. Отек легочной ткани.

Коронарый поток

Вторую группу пациентов составляют больные с наблюдающимися явлениями рефрактерной ишемии, в следующих состояниях:

  1. При стенотическом атеросклеротическом процессе в стволе левой коронарной артерии более чем на пятьдесят процентов ее просвета.
  2. Поражение трех коронарных ветвей, что приводит к снижению фракции выброса более чем на пятьдесят процентов.
  3. Стеноз одной или двух коронарных артерий у пациентов с высокой активностью атеросклеротического процесса.
Кому-то показано коронарное стентирование, а кому-то трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от конкретной патологии для индивидуального пациента

К третьей группе относятся больные, которые готовятся к проведению следующих плановых оперативных вмешательств на сердце:

  • рассечение внутрисердечных добавочных хорд;
  • протезирование клапанов;
  • удаление аневризмы;
  • при патологическом расположении коронарного сосуда между легочной артерией и аортой, в результате чего наблюдается ее сдавливание во время систолы.

Осложнения

Хирургическая реваскуляризация при помощи эндоваскулярных методик является довольно атравматичной процедурой, однако существует некоторая вероятность развития следующих побочных реакций:

  • формирование гематом;
  • аллергические реакции на контраст;
  • тромбоз стента.

Оперативное вмешательство может повлечь возникновение таких осложнений:

  • кровотечение.
  • тромбозы аутовен или аутоартерий;
  • аритмии в результате повреждения проводящей системы сердца;
  • инфаркт;
  • ишемический инсульт;
  • атеросклероз шунтов.
Adblock
detector