Болит живот

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой

Принципы дифференцированного и ступенчатого лечения хронической ИБС разрабатывались отечественными учеными и до сих пор не потеряли своего значения. Назначение антиангинальной терапии в зависимости от формы хронической ИБС, тяжести стенокардии (функционального класса) и клинического ее течения, состояния больного, сопутствующих заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда с учетом побочных эффектов препаратов и других факторов считается обоснованным и позволяет врачу подобрать адекватное лечение и повысить его эффективность.

Однако в амбулаторных условиях часто неправильно выбираются препараты (исключаются наиболее эффективные и «дорогие») либо снижаются их разовые и суточные дозы;

применяются нерациональные комбинации АА препаратов; назначается недостаточная продолжительность лечения (например, короткими курсами); проводится недостаточный контроль за состоянием больных.

Нитраты являются средством первого ряда как для купирования приступов стенокардии, так и для их профилактики. Нитраты относят к средствам заместительной терапии, поскольку их эффекты аналогичны действию эндогенного релаксирующего фактора NO (окиси азота) – эндотелий-зависимые вазодилататоры.

Антиангинальный эффект объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки сердца и улучшением перфузии миокарда за счет расширения эпикардиальных коронарных артерий.

Частичная или полная толерантность практически неизбежно развивается при непрерывном поступлении нитрата в организм в течение достаточно длительного времени (например, многократный прием пролонгированных форм, использование препаратов, обладающих очень высокой длительностью действия).

Внутри группы нитратов лидерство заняли производные изосорбида динитрата в противовес препаратам нитроглицерина. В первую очередь это связано с особенностями фармакокинетики изосорбида динитрата, метаболит которого изосорбид-5-мононитрат долго сохраняет гемодинамическую активность (период полужизни 4 – 4,5 ч) в отличие от нитроглицерина, практически полностью метаболизирующегося в печени.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Нитраты, по-видимому, не влияют на выживаемость больных ИБС. Они применяются только для облегчения симптомов, в периоды ухудшения состояния и при увеличении нагрузок.

Применение нитратов у больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывает благоприятное действие: снижает ишемию миокарда, ведет к профилактике ремоделирования левого желудочка, способствует поддержанию коллатерального кровообращения, вызывает антитромботическое действие, способствует электрической стабилизации миокарда.

Последняя может быть нивелирована комбинацией нитратов с ?-блокаторами, а головная боль – одновременным приемом таблетки валидола или анальгетиков.

Нитраты классифицируют

– всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;

– для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином;

– для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата;

– препараты короткого действия, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа, – продолжительность эффекта {amp}lt; 1 ч;

– умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1 – 6 ч;

– значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта {amp}gt; 6 ч.

Длительность действия ретардных форм изосорбида-5-мононитрата достигает 12 – 18 ч. Эти препараты предназначены для пролонгированного предупреждения приступов стенокардии.

Методом выбора может быть длительное использование периферического вазодилататора молсидомина (1 – 2 мг 2 – 4 раза в день, форте 4 мг и ретард 8 мг 2 раза в день после еды) и временный переход на быстродействующие нитраты в случаях усиления и учащения стенокардии.

Толерантность к молсидомину развивается реже и позже, чем к нитратам. Дозы пролонгированных нитратов у больных старшей возрастной группы должны быть на 30 – 50 % ниже доз для людей среднего возраста.

?-Адреноблокаторы не только обладают высокой антиангинальной активностью, но и дают целый ряд других благоприятных эффектов, прежде всего противоаритмический и антигипертензивный. Кроме того, ?

-адреноблокаторы являются эффективными средствами вторичной профилактики ИМ, в то время как нитраты не влияют на прогноз больных, перенесших ИМ (в связи с этим распространенная практика длительного применения нитратов в постинфарктном периоде при отсутствии стенокардии или инструментальных признаков ишемии миокарда не имеет большого смысла).

Нельзя представить современную кардиологию без ?-адреноблокаторов. Они играют ключевую роль в консервативном лечении и профилактике ИБС.

– снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, АД и сократительной способности миокарда;

– увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированного миокарда (субэндокарда);

Прием врача

– обладают антиаритмической активностью и способностью повышать порог для возникновения фибрилляции желудочков;

– ослабляют прямые токсические, аритмогенные и иные нежелательные метаболические эффекты катехоламинов;

– уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Некоторые препараты обладают антиагрегантными свойствами (пропранолол – уменьшает агрегацию тромбоцитов у пожилых пациентов). Пропранолол способствует также сдвигу кривой оксигенации гемоглобина вправо, что увеличивает выход кислорода в ишемизированную ткань.

В многочисленных исследованиях было показано, что ?-адреноблокаторы существенно уменьшают вероятность повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. ?

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

К наиболее часто применяемым препаратам относятся ?1-селективные (атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, небиволол) и неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол, пенбуталол, карведилол).

?-Адреноблокаторам следует отдавать предпочтение у больных ИБС при: 1) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии;

2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) выраженном состоянии тревоги.

Кроме того, выбор ?1-адреноблокатора должен быть основан на совокупности свойств препарата с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Так, относительно низкие дозы кардиоселективных препаратов (атенолол 50 мг/сут или метопролол 100 мг/сут) можно использовать тогда, когда блокада ?

2-рецепторов нежелательна, например при бронхообструктивном синдроме. Однако необходимо помнить, что селективность препаратов относительна и умеренно высокие дозы медикамента могут вызывать блокаду ?2-рецепторов.

Гидрофильные ?-адреноблокаторы (атенолол 50 – 200 мг/сут или надолол 40 – 80 мг/сут) назначают при лечении больных с патологией печени или когда необходимо свести к минимуму побочное воздействие на центральную нервную систему.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Липофильные ?-адреноблокаторы (пропранолол 80 – 240 мг/сут, метопролол 50 – 100 мг или тимол 10 – 20 мг 2 раза в день) более предпочтительны у пациентов с сопутствующей почечной патологией.

Вследствие ряда фармакодинамических и фармакокинетических изменений, свойственных организму людей старше 60 лет, действие ?-адреноблокаторов в пожилом возрасте снижено.

Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как легочные процессы с бронхоспастическим компонентом, перемежающаяся хромота, инсулинзависимый сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка и заболевания проводящей системы сердца, вызывают у пожилых людей повышенную чувствительность к их побочным проявлениям.

Из этого следует, что использование ?-адреноблокаторов в качестве антиангинальных средств у больных старше 60 лет может быть менее эффективно по сравнению с молодыми пациентами. Отменять ?

-адреноблокаторы нужно постепенно, поскольку длительная терапия может вызвать стимуляцию ?-рецепторов сердца и, следовательно, повышение чувствительности к эндогенным катехоламинам.

Самым серьезным образом следует относиться к феномену «синдрома отмены ?-адреноблокаторов». Внезапная отмена ?-адреноблокаторов после длительной терапии может вызвать развитие нестабильной стенокардии, а у некоторых больных – острый ИМ и внезапную смерть.

Риск развития осложнений особенно высок у больных ИБС со стенокардией напряжения, перед аортокоронарным шунтированием или серьезной полостной операцией.

Резкая отмена ?-адреноблокатора также опасна у больных ИБС, получающих препарат по поводу желудочковых аритмий. Чтобы избежать неприятных последствий синдрома отмены, нужно неукоснительно соблюдать правило постепенной отмены ?-адреноблокатора (желательно в течение 2 нед.).

Антагонисты кальция (АК) используются для лечения стабильной стенокардии у больных пожилого возраста. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной ИБС.

Несомненными достоинствами препаратов из группы АК является широкий спектр фармакологических эффектов, патофизиологически направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности.

К ним относятся: собственно АА-эффект, гипотензивный эффект, антиаритмический эффект, особенно в отношении наджелудочковых аритмий. Благоприятно сказывается терапия АК и на течение атеросклероза.

Также было показано тормозящее влияние ББК и на атеросклеротический процесс. Заслуживают внимания и выявленные при лечении больных АГ благоприятные эффекты антагонистов кальция в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ и их нефропротективное действие, что следует учитывать при лечении больных ИБС.

  • Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется в качестве
    начального метода для установления диагноза при синдроме стенокардии на
    фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15—65%), не принимающих
    антиишемические препараты [6].
  • Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве
    антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах
    всем пациентам со стабильной ИБС [1—6].
  • Всем больным со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение
    врача, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение
    предписанных рекомендаций, изменяет терапию, оценивает риск ССО,
    направляет на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение
    и, при необходимости, — на госпитализацию.

Критерии качества

Уровень убедительности рекомедаций

Уровень достоверности доказательств

1

Выполнено электрокардиографическое исследование

I

C

2

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

I

C

3

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, креатинкиназа)

I

C

4

Выполнен анализ крови биохимический по оценке нарушений липидного обмена

I

C

5

Выполнена эхокардиография

I

C

6

Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов
брахиоцефальных артерий (при отсутствии проведения на догоспитальном
этапе в последние 12 месяцев)

I

C

7

Выполнена коронароангиография (при неэффективности медикаментозной терапии)

I

C

8

Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой** и гиполипидемическими
средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или
антагонистами рецепторов к ангиотензину II

I

C

9

Проведена терапия бета-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция
и/или нитратами и/или выполнено хирургическое вмешательство (при
неэффективности медикаментозной терапии)

I

C  

Список фармакологических средств

АГ – артериальная гипертония;

АД – артериальное давление;

АК – антагонисты кальция;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АСКА – атеросклероз коронарных артерий;

БАБ – бета-адреноблокаторы;

ВЭМ – велоэргометрия;

ГХС – гиперхолестеринемия;

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

КАГ – коронароангиография;

КШ – коронарное шунтирование;

ЛЖ – левый желудочек;

ЛНП – липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРКТА– мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОХС – общий холестерин;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

ПТВ – предтестовая вероятность;

СД – сахарный диабет;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ССО – сердечно-сосудистые осложнения;

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография;

1. Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Е.И.Чазова. В 4 томах. Москва, Издательский дом «Практика» 2014.

2. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца:
стратегия и тактика лечения». 2-е изд, перераб. и доп. – Москва,
Медицинское информационное агентство, 2012.- 271.с.

3. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко
Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н.,
Сорокин Е.В.

4. «Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто — 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с.

5. Campeau L. Letter: «Grading of angina pectoris». Circulation 1976; 54: 522-523.

6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S.et al. «2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task
Force on the management of stable Coronary artery disease of European
Society of Cardiology». Eur Heart J 2013; 34, 2949-3003.

7. Piepoli M.F., Hoes A.W., Stefan Agewall S., et al. «2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in
Clinical Practice». European Heart Journal doi:10. 1093/eurheart/ehw106;

8. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А,, Сусеков А.В, и соавт «Диагностика и
коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза». Атеросклероз и дислипидемии 2012; 2: 5-35;

9. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al «2016 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias». Eur Heart J 2016;
doi:10.1093/eurheartj/ehw272;

10. Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз
пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. 2016; 15(1): 77-83.

11. «Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых
заболеваний». Под ред. академика Е.И. Чазова. М., “Практика”, 2015.- 320
с.

12. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний:
руководство для практикующих врачей» под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.А.
Карпова. — 2-е изд., испр. и доп. -М.: Литтерра, 2014.с 28-36.

Далее рассмотрены основные наименования средств медикаментозной поддержки, которые интенсивно используются в клинической практике для лечения ИБС.

Нитраты

В эту группу относятся:

  • «Нитроглицерин».
  • «Нит – Рет».
  • «Тринитролонг».
  • «Нитро-Мак».

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Дозирование при пероральном приеме определяется индивидуально, что зависит от тяжести состояния и чувствительности пациента к нитратам.

Разовая доза насчитывает 2.6-6.4 мг, что соответствует 1-2 таблеткам, максимальная суточная – 39 мг. Длительность курса рассчитывается индивидуально, — в серьезных формах ИБС показано пожизненное применение.

Побочные эффекты:

  • головные боли;
  • привыкание;
  • тахикардия;
  • гипотензия.

Стоимость лекарственных средств начинается от 41 р. за упаковку.

В эту группу относятся указанные препараты:

  • неселективные – «Соталекс», «Тимолол», «Анаприлин», «Санднорм», «Виксен».
  • селективные – «Конкор», «Эгилок», «Кордан», «Сектраль»
  • смешанные – «Трандат», «Дилатренд».

Показания к применению:

  • стабильная стенокардия (со второго функционального класса);
  • стенокардия нестабильная;
  • острый период инфаркта миокарда;
  • желудочковые аритмии на фоне ИБС;
  • постинфарктный период – терапия продолжается в течение 1-3 лет после приступа;
  • наличие сопутствующих заболеваний – артериальной гипертензии, тахикардии.

Дозировка: фармакотерапия начинается с минимальных суточных доз, с постепенным наращиванием дозировки в течение 4 суток до достижения требуемого эффекта.

Минимальная доза от ишемической болезни сердца, как правило, насчитывает 1-2 таблетки с кратностью назначения 1-2 раза ежесуточно. Длительность курса назначается индивидуально, прием прекращается постепенно, строго под наблюдением врача, так как возможно ухудшение состояния больного.

Побочные эффекты:

  • брадикардия;
  • снижение силы сокращений сердца;
  • гипотензия;
  • атриовентикулярная блокада;
  • бронхоспазм;
  • спазмирование сосудов;
  • гипогликемия у лиц с сахарным диабетом;
  • эректильная дисфункция;
  • депрессия, апатия, вялость, сонливость.

Стоимость бета-адреноблокаторов начинается от 66 рублей за упаковку.

Селективные препараты – «Верапамил», «Нифедипин», «Дилтиазем», «Циннаризин», «Мибефрадил, «Исрадипин».

Дозировка: начальная доза, в зависимости от наименования препарата составляет 20-40 г, средняя терапевтическая – 20-180 г, максимальная суточная – 120-480 г.

Кратность назначения зависит от тяжести состояния больного и варьируется от 1-2 до 3-4 раз ежесуточно. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально.

Побочные действия:

  • брадикардия;
  • снижение силы сокращений сердца;
  • атриовентикулярная блокада;
  • гипотензия;
  • тахикардия;
  • запоры;
  • отеки несердечного происхождения;
  • покраснение лица.

Стоимость медикаментозных средств данной группы начинается от 35 рублей за упаковку.

Тромболитики

К этой группе относятся «Аспирин», «Тиклид», «Фрамон», «Агростат», «Ламифибан» и пр.

Препараты используются в профилактических целях для устранения рисков развития тромбозов и недопущения вторичных сердечно-сосудистых событий.

Дозирование: режим приема рассчитывается индивидуально. Как правило, разовая доза начинается от 40 мг и постепенно наращивается до 1 г. Кратность применения 2-6 р. ежесуточно. Курс терапии рассчитывается индивидуально.

Общие побочные действия:

  • нарушения функции печение, рвота, диарея, эпигастральные боли;
  • нарушения зрения, шум в ушах;
  • анемия, кровотечения.

Противопоказания:

  • язвенная болезнь органов пищеварения;
  • бронхоспазм;
  • повышенная кровоточивость;
  • артериальная гипертензия;
  • злокачественные образования;
  • обширные оперативные вмешательства.

Стоимость препаратов начинается от 20 рублей за блистер/10 шт.

Против липидов

Термины и определения

В настоящей версии клинических рекомендаций новые и узконаправленные профессиональные термины не используются.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [1—4]. Поражение КА
бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).

Главная
причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз.
Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация
тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.

Приложение В. Информация для пациентов

Краткая информация о заболевании

У Вас выявлена одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Приведенная ниже информация очень важна, поскольку поможет Вам правильно
выполнять врачебные рекомендации, которые улучшат Ваше самочувствие,
повысят работоспособность и снизят риск тяжелых осложнений.

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с предлагаемой информацией и обсудите непонятные вопросы с Вашим лечащим врачом.

Главная причина ИБС — постепенное сужение одного или нескольких
сердечных сосудов атеросклеротическими бляшками. Основным компонентом
атеросклеротической бляшки является холестерин.

Постепенно суживая
просвет(ы) сосудов сердца атеросклеротические бляшки приводят к нехватке
кровотока в различных участках постоянно работающей сердечной мышцы.

Обычно на ранних стадиях этого долгого процесса болезнь не проявляется
никакими симптомами, в промежуточной стадии — проявляется болью в
груди при физических нагрузках и в покое, в поздней стадии, когда
сердечный сосуд закрывается полностью, может развиться инфаркт
миокарда.

Инфаркт — тяжелое и опасное для жизни осложнение ИБС,
однако его можно предотвратить. Для этого успешно применяются многие
лекарственные средства и различные способы хирургического лечения.

Предотвращение инфаркта — очень важная задача, поскольку любой
инфаркт может быть фатальным, каждый повторный инфаркт протекает тяжелее
предыдущего, и в дальнейшем приводит к более тяжелой инвалидизации.

Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное
соблюдение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом —
позволяют пациентам с ИБС надолго отсрочить развитие инфаркта миокарда,
устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень активности в
повседневной жизни.

Важнейший базовый принцип лечения ИБС — придерживаться здорового
образа жизни. Это позволит устранить многие факторы риска и снизить
риск тяжелых осложнений.

Дополнительно к изменению образа жизни Вам придется принимать
медикаментозные средства. Некоторые препараты нужно принимать постоянно,
другие — только при ухудшении самочувствия.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Пожалуйста, обсудите с
Вашим врачом каждый рекомендованный препарат, сообщите ему обо всех
известных Ваших аллергических реакциях на лечение, если они отмечались
ранее.

Главные мероприятия по здоровому образу жизни:

  • Отказ от курения.
  • Снижение избыточного веса.
  • Повышение уровня физической активности с учетом Вашего возраста,
    состояния здоровья и наличия других сопутствующих заболеваний. Для
    выбора оптимального уровня физической нагрузки желательна консультация
    врача-специалиста.
  • Постоянное соблюдение низкожировой диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя.
  • Регулярный самоконтроль артериального давления, частоты пульса.
  • Регулярный контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (не реже 1 раза в 6 мес).
  • Регулярное посещение врача для оценки состояния и необходимой коррекции лечения.

Лечение сопутствующих заболеваний

Некоторые сопутствующие заболевания могут провоцировать обострение,
ухудшать симптомы или затруднять лечение ИБС. Поэтому сообщите врачу о
всех известных Вам сопутствующих заболеваниях. Особенно важны:

  • Перенесенный ранее инфаркт миокарда.
  • Любые операции на сердце.
  • Артериальная гипертония.
  • Сахарный диабет и другие эндокринные болезни.
  • Сердечная недостаточность.
  • Анемия и другие болезни крови.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Главные принципы лекарственной терапии

Одного препарата для лечения ИБС не существует. Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно.

Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные
механизмы болезни, дополняют друг друга, и, как правило, хорошо
переносятся при длительном приеме.

Прерывистое или курсовое лечение ИБС не проводится. Лечение этого
заболевания является поддерживающим и при хорошей переносимости
проводится неопределенно долго.

Если на фоне лечения Вы почувствовали
себя хуже или появились симптомы побочных эффектов — обязательно
обратитесь к врачу для поиска причины ухудшения и возможной замены
одного или нескольких препаратов.

Изменять схему лечения должен только
врач. Не отменяйте самостоятельно ни один из препаратов на долгое
время — это может быть опасным для Вашего здоровья.

Обязательно сообщите врачу о всех препаратах, которые Вы принимаете
по поводу других заболеваний. Это поможет избежать побочных эффектов и
ненужного дублирования лечения.

Всегда смотрите на сроки годности препаратов, указанные
производителями на упаковках. Своевременно заменяйте в Вашей аптечке
препараты с истекающим сроком годности на новые.

Медицинская документация

Храните дома все выписки из стационаров, электрокардиограммы, копии
лабораторных анализов и протоколов инструментальных исследований (если
они проводились).

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Во время планового визита в поликлинику, при
госпитализации, при вызове «Скорой помощи» обязательно покажите эти
документы врачу. Сравнение Ваших данных с предыдущими показателями очень
важно и может иметь решающее значение для правильного диагноза и
лечения.

Для экстренной помощи

Всегда имейте при себе нитроглицерин в таблетках или в аэрозольной упаковке.

Запишите и храните в доступном месте телефоны «Скорой помощи»,
ближайшей поликлиники, Вашего врача (при возможности). Полезно также
знать адреса и телефоны приемных отделений ближайших больниц.

Во время приступа стенокардии

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Стенокардией называют боль в груди, вызванную заболеванием сердечных
сосудов. В большинстве случаев такая боль возникает в центре груди, «под
ложечкой» или в области шеи, может сопровождаться нехваткой воздуха.

Иногда боль при стенокардии отдает в спину, левое плечо или левую руку.
Как правило, боль при стенокардии давящая, жгучая, распирающая. Может
сопровождаться потливостью.

Не связана с дыханием и не зависит от
изменения положения тела. В большинстве случаев стенокардия возникает
при нагрузке (ходьба или физический труд), но может появляться и в
покое, а также при воздействии холода (мороз, сильный ветер, купание в
открытых водоемах).

При возникновении приступа стенокардии Вам следует пользоваться
нитроглицерином. Этот препарат расширяет сердечные сосуды и тем самым
устраняет приступ стенокардии.

При возникновении приступа во время ходьбы Вам следует остановиться и
принять 1 дозу нитроглицерина (1 таблетка под язык, либо 1 ингаляция
аэрозоля).

Если приступ стенокардии возник в положении лежа, то перед
приемом нитроглицерина нужно сесть. Действие препарата начинается
моментально. Если в течение 3-5 минут боль не исчезла или прошла не
полностью, Вы можете принять вторую дозу препарата.

Если после второго
приема нитроглицерина боль не проходит или даже нарастает,
сопровождается резкой слабостью, удушьем — следует немедленно
вызвать «Скорую помощь», чтобы не допустить развития инфаркта миокарда.

Возникновение приступа стенокардии в покое или ночью — тревожный
признак. В таких случаях следует немедленно принять нитроглицерин, и
при неэффективности — сразу вызвать «Скорую помощь», чтобы не
допустить развития инфаркта миокарда.

Предотвращение приступов стенокардии

Чтобы предотвратить приступы стенокардии Вам следует регулярно
принимать рекомендованные препараты в предписанных дозах. В некоторых
случаях можно дополнительно принимать нитроглицерин непосредственно
перед ожидаемыми физическими или эмоциональными нагрузками
(продолжительная ходьба, физическая работа, сексуальная активность).

Если приступы стенокардии в повседневной жизни участились, появились
отсутствовавшие ранее приступы в покое и по ночам, если Вы стали чаще
принимать нитроглицерин — срочно обращайтесь к врачу.

Амбулаторное наблюдение

Даже при удовлетворительном самочувствии старайтесь не реже
1 раза в год посещать врача для общего осмотра, записи контрольной
ЭКГ и оценки результатов анализа крови.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Если Вы недавно перенесли
инфаркт миокарда, посещать врача нужно чаще. Очень полезно вести дневник
своего самочувствия с указанием артериального давления, частоты пульса и
принимаемых лекарственных средств.

При визите покажите этот дневник
врачу. При необходимости врач может назначить Вам дополнительные
инструментальные и лабораторные исследования. Если Ваше состояние
ухудшается и эффективность лечения снижается — обращайтесь к врачу за
помощью чаще.

Направление на хирургическое лечение

При правильно подобранном лечении, аккуратном выполнении врачебных
рекомендаций по диете и образу жизни ИБС может долго протекать в
стабильной форме, и Ваша трудоспособность не будет существенным образом
ограничена.

В тех случаях, когда заболевание прогрессирует, приступы
стенокардии или симптомы сердечной недостаточности нарастают, и
медикаментозная терапия становится малоэффективной, врач может
предложить Вам хирургическое лечение.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Современные способы хирургического
лечения (шунтирование или стентирование коронарных сосудов) способны
значительно улучшить состояние больных, существенно снизить риск тяжелых
осложнений, в том числе риск смертельного исхода, а в некоторых случаях
снизить потребность в лекарственных препаратах.

Чтобы выбрать наилучший
способ хирургического лечения, пациенту всегда проводят предварительное
исследование в стационаре. Решение о хирургическом лечении всегда
принимают врачи-специалисты, с обязательным учетом мнения пациента.

Гипергомоцистеинемия в патогенезе атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний

В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС
являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или
функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая
дисфункция [1, 2].

Редкие причины ИБС ({amp}lt;5% случаев): врожденные
аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением
корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и
коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный
эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых
наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце
[1—3]. В данных рекомендациях эти редкие формы не рассматриваются.

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

  • гиперхолестеринемия;
  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • низкая физическая активность;
  • ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

  • мужской пол;
  • возраст;
  • отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:

  • урбанизация;
  • индустриализация;
  • экономическая отсталость населения.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде
превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы
возникновения ишемии:

  • снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного
    кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
  • первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора:

  • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
  • частота сердечных сокращений (ЧСС);
  • сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов:

  • сопротивления КА;
  • ЧСС;
  • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на
протяжении многих лет [1, 2, 5]. Выделяют стабильную симптомную или
бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого
коронарного синдрома (ОКС).

Постепенное прогрессирование атеросклероза
коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к
снижению функциональной активности больных, а иногда к острым
сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), в том числе фатальным.

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является
распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным
или низким риском тяжелых ССО и фатальных исходов (табл. 3).

  • Стратификация по риску ССО рекомендуется по данным клинического
    обследования и результатам нагрузочной пробы, первоначально проведенной
    для диагностики стабильной ИБС [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

На сегодняшний день выведены критерии, по которым можно предсказать развитие того или иного заболевания.

не стала исключением. Существует не просто перечень, а классификация факторов риска, сгруппированных по определенному признаку, которые могут способствовать возникновению данного заболевания.

  1. Биологические:
    — возраст старше 50 лет;
    — пол – чаще болеют мужчины;
    — генетическая предрасположенность к дисметаболическим заболеваниям.
  2. Анатомия:
    — повышенное артериальное давление;
    — ожирение;
    — наличие сахарного диабета.
  3. Образ жизни:
    — нарушение диеты;
    — курение;
    — гиподинамия или чрезмерные физические нагрузки;
    — употребление алкоголя.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Патогенетическими причинами развития заболевания могут быть как вне-, так и внутрисосудистые проблемы, такие как сужение просвета коронарных артерий из-за атеросклероза, тромбоза или спазма, или выраженная тахикардия с гипертонией.

Но все-таки на первом месте по причинам развития инфаркта стоит атеросклероз. Вначале у человека развивается нарушение обмена веществ, которое выражается в стойком повышении содержания липидов в крови.

Следующим этапом идет фиксирование липидных комплексов в стенках сосудов и пропотевание их внутрь клеток эндотелия. Формируются атеросклеротические бляшки.

Они разрушают стенку сосудов, делают ее более хрупкой. У данного состояния может быть два исхода — либо от бляшки отрывается тромб и закупоривает артерию выше по течению крови, либо диаметр сосуда становится таким маленьким, что кровь уже не может свободно циркулировать и питать определенную область.

Существует несколько клинических форм и соответствующее им лечение ИБС. Препараты подбираются исходя из патофизиологического компонента.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Без нормализации уровня гомоцистеина в крови пациентов невозможно эффективно предупреждать и лечить заболевания сердечно-сосудистой системы. Ранее считали, что холестерин является основным фактором, повреждающим стенки сосудов и способствующим развитию атеросклероза.

Однако оказалось, что первичное повреждение эндотелия кровеносных сосудов происходит под действием гомоцистеина, который вызывает образование своеобразных дефектов на внутренней выстилке сосудов.

В местах этих повреждений эндотелия происходит отложение холестерина и тромбоцитов крови, «закрывающих» дефекты, что предотвращает тромбоз и нарушение кровоснабжения органов.

Образующаяся неровность внутренней поверхности сосуда вследствие накопления больших количеств холестерина и тромботических масс ведет к уплотнению и сужению стенок артерий, что, в конечном итоге, приводит к развитию атеросклероза.

Результаты многочисленных исследований показали, что даже незначительная гипергомоцистеинемия опасна, приводит к более чем 3-кратному увеличению риска инфаркта миокарда, 4-кратному увеличению риска ишемического инсульта.

Роль гомоцистеина в возникновении сердечно-сосудистых болезней раскрывает многие явления, которые не объяснялись холестериновой теорией атеросклероза.

Для профилактики гипергомоцистеинемии, особенно пожилым людям, необходимо ограничивать себя в животном белке и жире (мясо, сало, копченые продукты, твердые сорта сыра), в крепких алкогольных напитках.

Весьма полезным источником белка является рыба (лучше морская глубоководная, из северных морских регионов), а также морепродукты. Необходимо регулярно потреблять в пищу свежие фрукты и овощи (свежие зеленые растения); продукты, богатые клетчаткой.

Для снижения уровня гомоцистеина в крови целесообразно применять комплекс витаминов группы В (фолиевую кислоту, витамины В6 и В12). Прием фолиевой кислоты для снижения содержания гомоцистеина в крови впервые предложил L.

Brattstrom в 1988 г., доказав, что высокие дозы фолатов (фолиевой кислоты) способны устранять гипергомоцистеинемию. В настоящее время принято считать оптимальным для коррекции гипергомоцистеинемии назначение комплекса из фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12.

Фармацевтическая компания «Алтайвитамины» совместно с группой ведущих российских ученых под руководством чл. – кор. РАМН доктора медицинских наук профессора З. С.

Баркагана впервые в России разработали препарат «Ангиовит®», специально предназначенный для коррекции гипергомоцистеинемии. Он производится в таблетках, покрытых защитной оболочкой, каждая из которых содержит 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 0,006 мг витамина В12.

Препарат прошел доклиническую и клиническую апробацию, был зарегистрирован в Фармкомитете РФ и рекомендован Минздравом РФ для применения в кардиологической и терапевтической практике.

Проведенные широкие клинические исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и полной безопасности препарата «Ангиовит®» при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией.

Курс лечения препаратом проводится при гипергомоцистеинемии или по клиническим показаниям. Взрослый пациент принимает по 1 таблетке утром и вечером в течение 2 мес.

Кроме того, при лечении пожилых больных со стенокардией следует учитывать сопутствующие заболевания, способные повысить потребность миокарда в кислороде или снизить снабжение миокарда кислородом. К таким заболеваниям относятся анемия, инфекции, гипертиреоз, аритмии.

Препараты, применяемые для фармакотерапии стенокардии у гериатрических больных, идентичны таковым для молодых пациентов. Однако физиологические изменения, происходящие по мере старения, и множественная сопутствующая патология приводят к изменению фармакодинамики лекарственных средств и более частому развитию побочных эффектов.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Критерии эффективности лечения. Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.

При неэффективности медикаментозного лечения ИБС показано (при возможности осуществления) оперативное лечение: чрескожная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (стентирование). Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют об улучшении выживаемости по сравнению с лекарственной терапией, хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных молодого возраста.

Результаты оперативного лечения зависят от своевременного проведения коронарной ангиографии.

Стресс-методы визуализации перфузии миокарда

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как метод лечения используется на протяжении более 30 лет. В качестве шунта применяют вены бедра или голеней, а при маммарно-коронарном шунтировании – внутреннюю грудную артерию.

Недостатком венозных шунтов является высокая частота окклюзии (так называемая артериолизация шунта), которая составляет 20 – 25 % через 5 лет и достигает 40 % через 10 лет.

А недостатком артериального шунта (внутренняя грудная артерия) является стабильность, ограниченность объемной скорости кровотока. С целью профилактики атеросклероза шунта рекомендуют длительную терапию антитромбоцитарными средствами.

В артериальных шунтах атеросклероз развивается медленно и даже через 10 – 20 лет после операции частота их окклюзии остается очень низкой. АКШ приводит к значительному улучшению состояния больных.

В течение 5 лет после оперативного вмешательства приступы стенокардии отсутствуют примерно у 80 % больных. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивалось влияние АКШ и медикаментозной терапии на выживаемость больных ИБС.

Оперативное лечение более значительно, чем медикаментозная терапия, улучшало прогноз у больных групп высокого риска (поражение ствола левой коронарной артерии, трех коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка, двух или трех коронарных артерий при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии {amp}gt; 75 %).

Транслюминальная пластика (ТЛП) коронарных артерий у больного ИБС была впервые проведена в 1977 г. Преимущества ее перед АКШ включают в себя меньшую травматичность и смертность, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности, возможность повторных вмешательств.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Однако во многих случаях ТЛП провести нельзя, а вмешательство сопровождается значительным риском повторного стеноза (30 – 40 % в течение 6 мес.) и риском острой окклюзии коронарной артерии во время операции (последний значительно снизился в последние годы).

Стентирование. В настоящее время транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов дополняется стентированием. Стент – специальная металлическая конструкция, соответствующая геометрии сосуда и предотвращающая его окклюзию.

В любом случае вопросы лечения (как медикаментозного, так и хирургического) решает врач совместно с больным на основе взаимного доверия, изучения истории всей жизни пациента, показаний и противопоказаний к терапии и определения прогноза.

Дифференцированный подход при назначении антиангинальной терапии предполагает учет стадии, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, факторов риска, что позволяет избежать полипрагмазии, развития нежелательных эффектов.

К стресс-методам визуализации перфузии миокарда относятся:

  • Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.
  • Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором).
  • Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором.
  • Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ — один из самых востребованных и
высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе
метода визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента
ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической
ценности, обладает большей чувствительностью (80—85%) и специфичностью
(84—86%) в диагностике ИБС.

Метод позволяет не только доказательно
верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную
КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ. При технической возможности

  • Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным
    с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной КА, а также при
    сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной
    диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

  • При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется
    проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для
    верификации локального гипокинеза стенки ЛЖ, наступающей одновременно со
    стенокардией и изменениями ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С);

  • При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется
    проведение ЭхоКГ с допплерографическим исследованием левой коронарной
    артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после в/в
    введения аденозина — для исследования коронарного резерва
    кровотока.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

В качестве плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС
проводят ЧКВ со стентированием КА, либо КШ. Решение о направлении
пациента на плановую реваскуляризацию и о выборе метода лечения
принимается только совместно с врачом-сердечно-сосудистым хирургом по
результатам изучения КАГ и анализа клинических данных.

  • При недостаточно эффективной оптимальной медикаментозной терапии
    рекомендуется направить больного на консультацию к
    врачу-сердечно-сосудистому хирургу для определения возможной
    реваскуляризации мокарда.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C).

  • Наружная контрапульсация не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

  • Терапия стволовыми клетками не рекомендуется при стабильной ИБС.
  • Эпидуральная спинномозговая электростимуляция не рекомендуется при стабильной ИБС.
  • Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Клинические
рекомендации разработаны специалистами-экспертами Российского
кардиологического общества, Национального общества по изучению
атеросклероза, научного общества по атеротромбозу — на основе
достижений доказательной медицины, отечественного и зарубежного
клинического опыта в области стабильной ИБС, атеросклероза и
сердечно-сосудистой профилактики.

Основой настоящей версии клинических
рекомендаций стали российские и зарубежные фундаментальные руководства и
монографии по кардиологии и внутренним болезням, результаты крупных
международных медицинских регистров и рандомизированных исследований,
последние версии европейских и американских методических руководств для
специалистов-кардиологов и врачей общей практики.

Источниками
современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных
рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы
научного цитирования.

1. Врач-кардиолог медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Врач-терапевт медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

3. Врач общей практики (семейный врач).

В ходе разработки использованы уровни убедительности рекомендаций и уровни достоверности доказательств (Таблицы П1 и П2).

Таблица П1 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

Определение

Формулировка

I

Доказано или общепризнанно, что метод исследования / лечения полезен, эффективен, имеет преимущества

Рекомендуется / показано

II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе и эффективности метода исследования / лечения

IIa

Большинство данных / мнений в пользу метода

Применение целесообразно

IIb

Данные / мнения о пользе метода не столь убедительны

Применение возможно

III

Доказано или общепризнанно, что метод исследования / лечения не полезен, не эффективен, может приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2 — Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств А

Данные нескольких рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов

Уровень достоверности доказательств В

Данные одного рандомизированного или нескольких нерандомизированных клинических испытаний

Уровень достоверности доказательств С

Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективный исследований, регистров

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются 1 раз в 3 года с учетом новых
российских и международных данных по эпидемиологии форм заболевания,
методам и тактике диагностики, способам медикаментозного лечения и
показаниям для направления на хирургические вмешательства.

Особенности медикаментозного лечения артериальной гипертонии у пожилых людей

Ишемия

При ишемии сердца лекарственная терапия имеет две основные цели:

  1. Улучшить качество жизни человека за счет купирования симптоматики и восстановления активного образа жизни.
  2. Увеличить продолжительность жизни пациента.

Наиболее эффективным выявляется то лечение, которое направлено сразу на несколько факторов: тех, что вызывают патологию, и тех, которые являются лишь предрасполагающими или способствуют развитию осложнений.

Что касается коррекции питания — это обязательный пункт лечения практически всех патологий организма человека. Грамотно подобранный рацион не будет способствовать холестериновым отложениям на сосудах и уплотнению стенок артерий.

Такое подспорье позволит усилить действие медикаментов и быстрее избавиться от засорений. В комплексной терапии врач может назначить прием рыбьего жира в капсулах.

Он помогает организму бороться с отложениями вредного холестерина на стенках сосудов. Курс длится 2-3 месяца, после чего делают небольшой перерыв. Больше всего наш организм нуждается в таких профилактических мероприятиях весной и осенью.

Лекарственные препараты

Ишемическая болезнь сердца — это заболевание с хроническим течением, что требует от пациентов постоянного внимания к собственному здоровью. В данном случае нельзя пройти один курс лечения и снова вернуться к прошлому образу жизни, препараты следует принимать в до конца дней, чтобы снизить риск развития инфарктов.

– высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической;

– давность заболевания;

– скудность субъективных симптомов;

– выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек;

лечение ибс препараты

– высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);

– гипокинетический тип гемодинамики;

– увеличение общего периферического сопротивления;

– частое выявление гипертонии «белого халата»;

– возможность псевдогипертонии;

ибс лечение препараты

– высокая частота ортостатических реакций;

– меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения);

– высокое пульсовое АД;

– высокая солечувствительность АД;

– высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра);

ишемическая болезнь сердца лечение препараты

– частый прием НПВП, сопровождающийся повышением АД.

Самая частая форма АГ у лиц пожилого и старческого возраста – изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). По определению экспертов ВОЗ, ИСАГ – это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим артериальным давлением (САД), равным или превышающим 140 мм рт. ст. при нормальном или несколько сниженном ({amp}lt; 90 мм рт. ст.) ДАД.

увеличивает смертность от сердечно-сосудистых патологий в 2 – 5 раз (в частности, частоту инсульта в 2,5 раза) и общую смертность на 51 % по сравнению с лицами той же возрастной группы, имеющими нормальное артериальное давление (АД) (исследования SYST-EUR, Stop Hypertension I, II).

В настоящее время ИСАГ рассматривается как одно из проявлений гипертонической болезни (ГБ). Однако она имеет свои особенности гемодинамических и гуморальных механизмов развития.

Патогенез ИСАГ. Одним из основных патогенетических факторов ИСАГ являются возрастные изменения сосудов – снижение эластичности и растяжимости артерий вследствие отложения в них коллагена и эластина, гликозаминогликанов, кальция.

Эти морфологические изменения, происходящие с сосудистой стенкой, схожи, но не идентичны с атеросклеротическими. Кроме того, важную роль в патогенезе ИСАГ играет эндотелиальная дисфункция, развивающаяся и прогрессирующая с возрастом.

препараты для лечения ибс

Существенные изменения при ИСАГ наблюдаются со стороны почек: вследствие уменьшения клубочкового кровотока, уменьшения скорости клубочковой фильтрации изменяется модулирующая роль ренин-ангиотензиновой системы в регуляции водно-солевого гомеостаза.

Эти факторы определяют повышенную солечувствительность у больных ИСАГ. Кроме того, с возрастом снижается чувствительность барорецепторов аорты, уменьшается число и чувствительность ?

2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, что наряду с задержкой Na и Н2О ведет к повышению вазоконстрикторного тонуса в крупных артериях и к увеличению периферического сосудистого сопротивления.

Особенности патогенеза ИСАГ отражаются на ее клинических проявлениях. Отличительными чертами АГ у пожилых являются высокая вариабельность АД, нарушение физиологических суточных циркадных ритмов АД (типы «non-dipper», «night-peaker»), склонность к ортостатическим реакциям, увеличение скорости утреннего подъема АД.

Осложнения ИСАГ. Главной угрозой для лиц пожилого возраста с ИСАГ является развитие острого нарушения мозгового кровоснабжения – инсульта. Методами доказательной медицины установлена жесткая связь САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений.

При этом связь частоты инсульта с уровнем САД наибольшая, она значительно больше связи этого показателя с риском развития инфаркта миокарда, снижение САД на 10 – 12 мм рт. ст.

Исходя из того, что целью лечения АГ является уменьшение риска развития осложнений, в рекомендациях ВОЗ/МОАГ 1999 г. появились прямые указания на целесообразность и даже на необходимость медикаментозного лечения ИСАГ.

– только постепенное снижение давления, но не более чем на 30 %, так как превышение этого уровня может усугубить мозговую и почечную недостаточность;

– предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя, ортостатическая гипотония (развивающаяся чаще после приема пищи) – нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможны падения с переломами костей;

– начальные дозы антигипертензивных препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста;

– необходим контроль функции почек, содержания электролитов, контроль за мочевой кислотой при использовании диуретиков и/или ИАПФ. Противопоказанием для назначения диуретиков является подагра;

– целевой уровень АД у пожилых, как и у пациентов с АГ других возрастных групп, – 140/90 мм рт. ст., однако, в случаях тяжелой, нелеченной ИСАГ, при плохой переносимости снижения АД, достаточным уровнем САД может быть 160 мм рт. ст.

– простая терапевтическая модель;

– обязательное сочетание с немедикаментозными методами;

– индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.

– симптомы сердечной астмы;

– нестабильная стенокардия;

– гипертоническая энцефалопатия;

– ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых поражений органов-мишеней.

– тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

– антагонисты кальция;

– ?-адреноблокаторы;

ибс симптомы и лечение препараты

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

– блокаторы AT1-рецепторов;

– ?1-адреноблокаторы;

– препараты центрального действия.

В настоящее время существует два принципиально разных подхода к назначению комбинированной терапии при АГ. Один из них – проведение комбинированной терапии в случае неэффективности монотерапии.

По данным большинства исследований, 60 – 80 % пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД нуждаются в применении не менее двух гипотензивных препаратов.

Глава 3

ЗАПОР В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Запор – одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте. Около 30 % лиц старше 60 лет сами сообщают о запорах и почти 40 % жалуются, когда их об этом спрашивают.

Термин «запор» врачи, а тем более больные, понимают по-разному. Одни считают запором затруднение дефекации или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле;

Хронический запор у пожилых людей является симптомом различных патологических состояний, таких как синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулез, склеродермия, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, эмфизема, асцит, инсульт, гипокалиемия, болезнь Паркинсона, депрессия, геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки и др.

В патогенезе хронического запора определенную роль играют возрастные физиологические изменения. Морфологическая структура органов, двигательная активность, секреция, иммунная система и кишечная микрофлора с возрастом изменяются, ослабевает рефлекс акта дефекации.

Все это приводит к снижению чувствительности в прямой кишке и ее мышечной слабости. В аноректальной зоне возникают нейропатические изменения. Старые люди часто не чувствуют наполнение прямой кишки и не ощущают позывов к дефекации.

Им необходим больший объем наполнения прямой кишки для достижения расслабления внутреннего анального сфинктера. У пожилых пациентов снижается двигательная активность толстой кишки и увеличивается время транзита по ней.

группы препаратов для лечения ибс

Имеют значение и возрастные изменения пищеварительного тракта: снижение жевательной функции и функции сфинктеров, уменьшение секреции слюнных желез, желудка и поджелудочной железы, снижение функции Т-лимфоцитов и уменьшение количества полезной микрофлоры кишечника.

Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин с климактерическим синдромом

1. Ограничение физической нагрузки. При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого — потребность миокарда в кислороде и питательных веществах.

При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.

2. Диета. При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

• Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)

• Жареная и копченая пища.

• Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)

• Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма.

Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000—2500 килокалорий.

3. Фармакотерапия при ИБС. Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C».

Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

— Антиагреганты (A). Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов.

• Аспирин — принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.

• Клопидогрел — принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

— ?-адреноблокаторы (B). За счёт действия на ?-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода.

Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме ?-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных.

В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. -адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.

• Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

• бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);

• карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).

— Статины и Фибраты (C). Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых.

Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС — 2,5 ммоль/л.

• ловастатин;

• симвастатин;

• аторвастатин;

• розувастатин (единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V.

Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП.

Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов. При применении фенофибрата смертность от ИБС снижается на 25 %.

• фенофибрат

Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца — проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.

• Омакор

Нитраты. Существуют нитраты для инъекционного введения.

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов.

Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови).

Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст.

лечение ибс стенокардии напряжения препараты

Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии.

Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

• нитроглицерин;

• изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты. Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

• Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней.

В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе.

Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики. Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые. Препарат «Фуросемид» в таблетированной форме.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na , K , Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды.

Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные. Тиазидные мочегонные относятся к Са2 сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи.

• гипотиазид;

• индапамид.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов.

ибс признаки лечение препараты

• Эналаприл;

• лизиноприл;

• каптоприл.

Антиаритмические препараты. Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.

• Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na и K каналы кардиомиоцитов, а также блокирует ?- и ?

-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих.

При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель.

Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма.

С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Другие группы препаратов.

• Этилметилгидроксипиридин

антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС

  • Рекомендуется на этапе диагностики всем больным  проводить физикальное обследование.
  •  Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее
    диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на
    основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и
    лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по
    показаниям рентгенологического исследования грудной клетки,
    ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного
    мониторирования ЭКГ.

Выбор антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), ?

-адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ?-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Антагонисты кальция. Учитывая низкую активность ренина у пожилых пациентов, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических сосудов и подагра, при лечении АГ показаны антагонисты кальция, монотерапия которыми – одна из альтернатив в лечении АГ у пожилых больных.

Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Эти препараты улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц снижается систолическое АД в большей степени, чем диастолическое АД.

Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие нарушений мозгового кровообращения, благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции.

Таблица 19

Рекомендуемые суточные дозы антагонистов кальция пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

Рекомендуемые пожилым пациентам суточные дозы антагонистов кальция представлены в табл. 19.

?-Адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми пациентами (естественно, при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению – дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, хронических обструктивных заболеваний легких). Дозировка препаратов представлена в табл. 20.

Ингибиторы АПФ эффективны при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и при низкой активности ренина плазмы.

Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуются ИАПФ в следующих суточных дозах (табл. 21).

Таблица 20

Рекомендуемые суточные дозы ?-адреноблокаторов пожилымпациентам


Таблица 21

Рекомендуемые суточные дозы ИАПФ пожилым пациентам

При недостаточной эффективности среднетерапевтических доз ИАПФ следует добавить диуретик или антагонист кальция, возможен перевод больного на другой антигипертензивный препарат.

У пожилых пациентов при необходимости комбинированной терапии удобнее использовать готовые комбинированные формы, содержащие ИАПФ и тиазидный диуретик или антагонист кальция.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Антагонисты АТ1-рецепторов. Действие антагонистов AT1-рецепторов основано на торможении активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов 1 типа (AT1-peцепторы) для ангиотензина II.

Антагонисты рецепторов АII дают альтернативный путь влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему посредством взаимодействия с рецепторами. Они не влияют на метаболизм брадикинина и других пептидов, что проявляется хорошей переносимостью терапии и, в частности, достоверно редкими случаями появления кашля.

В клинической практике для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности используются блокаторы АТ1-рецепторов. Первым антагонистом АТ1, эффективным при приеме внутрь, является лозартан, который был синтезирован в 1988 г.

В середине 1990-х гг. завершены клинические испытания других блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Наибольший интерес среди этой группы препаратов представляет эпросартан (теветен).

он блокирует пресинаптические АТ1-рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому он тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, что обусловливает его дополнительную эффективность при АГ.

Рекомендуемые пожилым пациентам точные дозы антагонистов АТ1-рецепторов приведены в табл. 22.

Таблица 22

Рекомендуемые дозы антагонистов АТ1-рецепторов пожилым пациентам

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Диуретики. Для большинства пожилых больных, страдающих АГ, средством выбора являются диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость.

Фактически во всех крупных исследованиях диуретики применяли в низких дозах (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день), что позволяет свести к минимуму их неблагоприятное влияние на обмен веществ (табл. 23).

Таблица 23

Рекомендуемые дозы диуретиков пожилым пациентам

Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (?

-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-ангиотензиновых рецепторов). Существуют готовые комбинированные формы: хлорталидон атенолол, гидрохлортиазид каптоприл, гидрохлортиазид лазартан.

При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2 – 2,5 мг/сут и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.

у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дозировка препаратов представлена в табл. 24.

Таблица 24

Рекомендуемые дозы ? 1-адреноблокаторовпожилым пациентам


Таблица 25

Рекомендуемые дозы агонистов I1-имидизолиновых рецепторов

– агонисты ?2-адренорецепторов (?-метилдопа, клонидин и др.);

– агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин (физиотенз), рилменидин). Дозировка препаратов представлена в табл. 25.

Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I1-имидизолиновых рецепторов (физиотенз) можно считать препаратами первого ряда у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом.

Физиотенз снижает центральную симпатикотонию, уменьшает активность ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы, что приводит к снижению инсулинорезистентности, являющейся следствием инсулин-индуцированной артериальной гипертонии.

Под влиянием физиотенза изменяется уровень внутрипочечной гиперсимпатикотонии и гиперангиотензинемии. Об этом свидетельствует уменьшение концентрации микроальбумина в моче под его влиянием.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов представлены в табл. 26.

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП представлены в табл. 27.

Таблица 26

Преимущественные показания к назначению различных группантигипертензивных препаратов3

Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– наличие у больного ФР;

– ПОМ;

– АКС, поражения почек, МС, СД;

– сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;

Таблица 27

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП4

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

– вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

– социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. 28). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.

Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР. Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС {amp}lt; 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП {amp}lt;

Таблица 28

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации5

Применение аспирина в низких дозах (75 – 100 мг/сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ.

Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.

Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5 %.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД.

Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.

Говоря об эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных с ИСАГ, следует отметить, что при использовании современных антигипертензивных средств лечение пациентов пожилого возраста может быть прогностически более успешным, чем в других возрастных группах.

2.3. Лабораторная диагностика

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной
прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром
является липидный спектр крови.

Остальные лабораторные исследования
крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы
(дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная
недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения),
которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной
терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

  • Рекомендуется всем пациентам  проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов [6].
  • Рекомендуется при наличии клинических оснований скрининг для
    выявления СД 2 типа  начинать с измерения уровня гликозилированного
    гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты
    неубедительны —дополнительно рекомендуется провести пероральный тест
    толерантности к глюкозе [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра
    крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой
    плотности (ХсЛНП).

Гипертонические кризы

Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Таблица 29

Классификация гипертонических кризов

В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию (табл. 29).

Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов.

– генетическая предрасположенность к вазоспазмам;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– недостаточность функционирования ?– и ?-рецепторов;

– высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина;

– недостаточность кининогена, кининов или простациклинов;

– повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения» вазодилатирующих веществ.

Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

К эндогенным факторам относят вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.

– острые нервно-психические перенапряжения;

– нарушения диеты;

– изменения метеорологических факторов;

– алкогольные эксцессы;

– самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом;

– нерациональная фармакотерапия.

– «относительно внезапное» начало;

– индивидуально высокий подъем АД;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.

– возраст 60 лет и старше;

– сопутствующая ИБС;

– перенесенный ранее инфаркт миокарда;

– инсульт;

– почечная недостаточность;

– стенозы мозговых и почечных артерий;

– устойчивость к терапии.

– снижением адаптационных возможностей организма;

– повышением чувствительности к лекарственным препаратам;

– наличием полиморбидности.

1. Врач должен избегать назначения препаратов, которые вызывают тахикардию и усиление работы сердца.

2. Гипотензивные средства должны обеспечивать органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов).

3. Плавное снижение АД (в течение 2 – 4 ч на 25 %).

4. Стабилизация АД.

Существуют различные подходы к лечению (купированию) гипертонических кризов. Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней.

Для купирования гипертонических кризов у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные в табл. 30, из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии.

При лечении гипертонического криза внутривенным введением препаратов необходимо тщательно контролировать динамику АД, снижение которого должно происходить постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно мозге.

1. Нифедипин – простая форма (ни в коем случае не пролонгированная) 10 мг под язык или разжевать, начало действия – через 15 – 20 мин, продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, – 4 – 5 ч.

Таблица 30

Препараты для купирования гипертонического криза

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

2. Каптоприл 25 – 50 мг под язык или разжевать, действие начинается через 15 мин и продолжается 4 – 6 ч.

3. Нитроглицерин 0,5 мг (начало действия – через 3 – 5 мин).

4. Клонидин 0,1 – 0,2 мг (начало действия – через 30 – 60 мин) на первый прием, далее – по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч можно дополнительно добавить диуретик.

5. Пропранолол 20 мг (начало действия – через 30 – 60 мин).

6. Ортостатическая гипотония (ОГ) является одним из основных этиологических факторов синкопальных состояний в гериатрии, причем даже у тех пациентов, у которых отсутствуют другие признаки дисфункции автономной нервной системы.

ОГ встречается у 15 – 20 % пожилых людей, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, а также с повышением базального уровня АД.

1. С возрастом прогрессивно снижается ответ барорецепторных механизмов, регулирующих системное АД. Снижение барорецепторной реакции обусловлено повышением ригидности артерии, что приводит к уменьшению напряжения барорецепторов во время колебания АД.

2. Уменьшение адренергической чувствительности в изменяющемся с возрастом сердце может привести к снижению опосредованного (с помощью барорефлекса) ускорения сердечной деятельности на фоне гипотензивной стимуляции.

– головокружение, головная боль;

– ортостатическая гипотония, синкопе;

– утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами;

– тахикардия, сердцебиение, аритмии;

– стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт;

– почечная недостаточность, олигурия;

– ухудшение остроты зрения;

– нарушение координации, шум в ушах;

– депрессия, тревога, малые психиатрические жалобы;

– склонность к суицидам.

– отказ от курения;

– нормализацию массы тела (ИМТ {amp}lt; 25 кг/м2);

– снижение потребления алкогольных напитков {amp}lt; 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин;

– увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю;

– снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

– изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Таким образом, следует соблюдать простое правило: лечить не болезнь, а конкретного больного, с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни, психологического статуса, материального положения.

2.4. Инструментальная диагностика

Электрокардиографическое исследование

  • Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое.
  • Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной
    клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется
    выполнить электрокардиографию в покое.
  • При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендуется
    выполнить электрокардиографию во время приступа боли в грудной клетке.

Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин с климактерическим синдромом

Синдром АГ чаще встречается у женщин – 19,3 % (у мужчин 14,3 %), но при этом смертность выше у мужчин (Губачев Ю. М., 2000).

У женщин в отличие от мужчин подъем АД чаще наступает в возрасте после 50 лет с наступлением менопаузы. И вместе с этим увеличивается риск заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, особенно на фоне ожирения, атеросклероза, сахарного диабета.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 % против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % против 21,6 %), в том числе эффективно (17,5 % против 5,7 %).

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин.

За последние десятилетия XX в. отмечен рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе.

В России среди женщин 45 – 74 лет 85 % смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходятся на ИБС и инсульт, а в структуре общей смертности составляют 45,4 % случаев (ДАГ-1, 2000).

У женщин чаще, чем у мужчин, встречается высокое пульсовое давление (обычно за счет сниженного диастолического давления).

У женщин репродуктивного возраста чаще наблюдаются кризы нейровегетативного типа, и клиническая симптоматика напоминает феохромоцитому. С целью ее исключения рекомендуется повторить пробу с фентоламином 5 мг внутривенно (можно до 20 мг), если АД не снижается, то наличие феохромоцитомы маловероятно.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

У женщин в период менопаузы чаще наблюдаются кризы водносолевого характера, и такие пациенты хорошо поддаются лечению с помощью тиазидовых диуретиков.

Женщины хорошо переносят комбинацию коринфар клофелин (последний предупреждает приступы мигрени, что чаще встречается у женщин).

?-Блокаторы более эффективны у женщин, так как у них меньше вероятность развития обструктивного синдрома, а у мужчин их длительный прием может привести к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

У мужчин нередки кризы в ночное время, и для них с целью предупреждения хорошо назначать кальциевые блокаторы (ломир, амлодипин (стамло, норваск, нормодипин) по 10 мг на ночь или алтиазем).

При назначении ?-адреноблокаторов у женщин отдается предпочтение празозину под контролем диастолического артериального давления (ДАД). Мужчинам лучше назначать тонокардин или доксазозин, так как эти препараты усиливают отток мочи при аденоме простаты и способствуют ее регрессии. Эти препараты можно использовать длительно в виде монотерапии.

Из группы ИАПФ у женщин в период менопаузы хорошо себя зарекомендовали лизиноприл как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками и моэкс.

Однако у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, наблюдается побочный эффект в виде сухого кашля при назначении ИАПФ. С чем это связано – пока вопрос открытый.

– повышение активности симпатоадреналовой системы, типичное для этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения;

– дискретный выброс катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

– в целом происходит потенцирование клиники климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений) и клиники АГ, поэтому для успешного лечения пациенток необходимо применение сочетания гипотензивной и заместительной гормональной терапии.

Большого внимания заслуживают пациентки в перименопаузе, входящие в категорию лиц с высоким нормальным АД (систолическое 130 – 139 мм рт. ст.; диастолическое 85 – 89 мм рт. ст.

), так как у 70 % лиц с высоким нормальным давлением в течение 5 лет разовьется артериальная гипертония. С учетом формирования АГ именно в период перименопаузы высокое нормальное давление у женщин этой возрастной группы является распространенным феноменом.

– менопауза;

– курение;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– гиперхолестеринемия;

– семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин – до 65 лет, у мужчин – до 55 лет);

– сахарный диабет.

Оценка уровня риска сердечно-сосудистой катастрофы у каждой пациентки является обязательной и имеет большое значение в перименопаузе. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент лиц с первой стадией заболевания (без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний), для которых выявление перечисленных факторов риска является наиболее актуальным, так как существенно влияет на риск сердечно-сосудистых катастроф.

С этих позиций женщины, достигшие перименопаузы, представляют хороший контингент для проведения профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Во-первых, они, как правило, этих осложнений еще не имеют, однако имеют повышенный риск их развития.

Во-вторых, этот контингент доступен образовательным программам, так как в этом возрасте когнитивные функции еще сохранены. В-третьих, климактерический синдром (КС) значительно ухудшает качество жизни, что может способствовать созданию мотивации для лечения.

Дефицит эстрогенов, развивающийся у женщин в период постменопаузы, значительно уменьшает их кардиопротекторное действие, которое связано, прежде всего, с их влиянием на тонус и структуру артериол.

1) обладают прямым вазодилатирующим эффектом, усиливая синтез NO;

2) подавляют пролиферацию и апоптоз гладкомышечных клеток;

3) уменьшают воспалительные процессы в сосудах, связанные с развитием атеросклероза;

4) являясь естественными антиоксидантами, тормозят окисление липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тем самым также замедляя процессы атерогенеза;

5) оказывают положительный эффект на циркулирующие молекулы адгезии, ингибируя их с помощью NO;

6) блокируют агрегацию тромбоцитов, увеличивают продукцию простациклина и эластических волокон.

Не менее значимую роль в повышении риска сердечно-сосудистых осложнений играет развивающийся у женщин в период климакса дефицит прогестерона. Прогестерон, обладая антиминералкортикоидным эффектом, оказывает влияние на состояние системы «ренин – ангиотензин – альдостерон» путем изменения объема натрия и усиливает натрийурез на уровне почечных канальцев.

Таким образом, естественное физиологическое воздействие женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему может быть сравнимо с гемодинамическими эффектами антагонистов кальция и диуретиков.

Следует отметить, что дефицит эстрогенов и гестагенов развивается не только при физиологической, но, в не меньшей степени, при искусственной менопаузе.

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Хирургическая менопауза, включающая гистерэктомию с удалением и сохранением яичников, влияет на возрастание сердечно-сосудистого риска у женщин. Существуют многочисленные данные о развитии дефицита половых стероидов и об увеличении содержания тропных гормонов гипофиза (в том числе адренокортикотропного гормона – АКТГ) после гистерэктомии с сохраненными придатками.

Это объясняется снижением функции яичников вследствие прекращения собственной эндокринной функции матки. Функционирующий эндометрий, как известно, является богатым рецепторным органом, участвующим в сложных нейроэндокринных взаимоотношениях в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – кора надпочечников – щитовидная железа».

– дебют стойкого повышения АД приходится, как правило, на перименопаузу;

– гиперкинетический тип гемодинамики, характерный для АГ у женщин в пременопаузе, в постменопаузе сменяется гипокинетическим типом;

– отмечаются повышенная чувствительность к хлориду натрия и существенный прирост общего периферического сосудистого сопротивления;

– повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

– АГ потенцирует клинику климактерического синдрома;

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

– зачастую АГ сопровождается менопаузальным метаболическим синдромом (ММС);

– к характеристикам АГ в постменопаузе также относят быстрое развитие поражения органов-мишеней и большую частоту осложнений.

В основе патогенеза АГ, возникающей в перименопаузе, лежит гипоэстрогения, которая приводит к развитию ММС и сопровождается повышением возбудимости гипоталамо-гипофизарных структур, нарушением центральной и периферической регуляции сосудистого тонуса.

Угасанию репродуктивной функции сопутствует комплексная вегетативно-гормонально-гуморальная перестройка. Инволютивные изменения в гипоталамусе вызывают нарушения синтеза и выброса нейропептидов (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.

), которые участвуют в регуляции секреции тройных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также в формировании эмоционально-поведенческих реакций.

Это может способствовать возникновению климактерического синдрома, представляющего собой симптомокомплекс, осложняющий естественное течение пери– и постменопаузы.

Все симптомы климактерического синдрома делятся на три группы: вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные и обменно-эндокринные. К вегетативно-сосудистым симптомам относят приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища и повышенную потливость, а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и вагоинсулярные кризы.

Приливы – одно из наиболее известных проявлений климактерического синдрома. Их возникновение связывают со значительным повышением частоты и амплитуды секреции гонадолиберина.

– инсулинорезистентность, нарастающую с возрастом;

– относительную гиперандрогению;

– уменьшение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к влиянию кортизола.

Эхокардиографическое исследование

  • Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем
    пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной
    стабильной ИБС [6].
  • Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС
    рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как
    дополнительного ФР ССО.
  • На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется
    проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения
    заболевания легких.
  • На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым
стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений [1,
4, 6].

  • При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у
    лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с
    клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы
    плохо поддаются лечению.
  • Внутрикоронарное ультразвуковое исследование не рекомендуется к повсеместному применению при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Основные цели медикаментозного лечения:

  1. Устранение симптомов заболевания;
  2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
  • В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется
    назначать, как минимум, один препарат для устранения
    стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики
    ССО.
  • Рекомендуется оценить эффективность лечения вскоре после начала терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия [6].

Микрососудистая стенокардия

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение
является эмпирическим [6]. Восприимчивость к профилактическому
медикаментозному лечению при микрососудистой стенокардией крайне широко
варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется
пробное назначение различных лекарственных средств.

  • При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия.
  • При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем
    пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую
    кислоту** и статины [6].
  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью
    рекомендуется назначать АК — при неэффективности или
    непереносимости БАБ [6].
  • При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии
    рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил
    [6].

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Вазоспастическая стенокардия

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией
    настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих
    лекарственных средств.
  • При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для
    профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной
    эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.
  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики
    приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а
    при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами
    длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС

Лечение ишемической болезни сердца препараты ⋆ Лечение Сердца

Ежов М.В.
— доктор медицинских наук. Ведущий научный сотрудник отдела проблем
атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский
кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства
здравоохранения РФ.

Карпов Ю.А. — доктор медицинских наук, професссор.
Руководитель отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ
«Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
Министерства здравоохранения РФ.

Кухарчук В.В. — член-корреспондент РАН, доктор
медицинских наук, професссор. Руководитель отдела проблем атеросклероза
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический
научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ;

Лупанов В.П. – доктор медицинских наук, профессор.
Ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ кардиологии
им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический
научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ. Член
Российского кардиологического общества.

Панченко Е.П. – доктор медицинских наук, профессор.
Руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела
ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л.

Таблица 1

Мясникова ФГБУ «Российский
кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства
здравоохранения РФ. Член Российского кардиологического общества,
Национального общества по атеротромбозу.

Соболева Г.Н. – доктор медицинских наук. Ведущий
научный сотрудник отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
Министерства здравоохранения РФ. Член Российского кардиологического
общества.

Сорокин Е.В. — кандидат медицинских наук. Старший
научный сотрудник отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
Министерства здравоохранения РФ; член Российского кардиологического
общества.

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

В настоящее время существует широкий спектр лекарственных средств, применяемых для лечения АГ. Современные рекомендации по назначению антигипертензивной терапии разработаны без учета половых особенностей пациентов.

Ловастин

Однако при медикаментозной коррекции АД у женщин в пери– и постменопаузе врачи сталкиваются с рядом проблем, обусловленных особенностями этого состояния.

О возможностях использования различных классов антигипертензивных средств у женщин в постменопаузе можно судить, исходя из патогенетической обоснованности их применения.

Как уже было отмечено, к характерным особенностям развития климактерической АГ относятся активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатикотония, приводящие к вазоконстрикции и задержке жидкости, а также сопутствующие нарушения углеводного и липидного обменов.

В связи с этим некоторые авторы наиболее оправданным считают использование в данной ситуации препаратов, оказывающих натрийуретический и вазодилатирующий эффект.

установить дозовый режим и оценить эффективность моэксиприла у женщин после менопаузы; изучить взаимодействие моэксиприла и ЗГТ; сравнить моэксиприл с другими антигипертензивными препаратами первого ряда, такими как ?

-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Результаты показали, что моэксиприл метаболически нейтрален, сопоставим по эффективности с другими антигипертензивными препаратами, не оказывает отрицательного влияния на благоприятные эффекты ЗГТ, в частности на костную ткань, липидный спектр крови и инсулинорезистентность, и хорошо переносится.

Он применяется в дозе 7,5 – 15 мг в сутки. При 1 – 2 степени АГ возможна начальная доза 7,5 мг однократно в сутки. При 3 степени сразу же целесообразно применять начальную дозу 15 мг.

Аспирин

Длительный прием препарата безопасен и не приводит к негативным последствиям, что подтверждено большим количеством исследований. При применении моэкса не отмечено чрезмерных гипотензивных реакций, в связи с этим не требуется применения на начальных этапах низких доз препарата.

Практически на сегодняшний день моэкс является единственным препаратом, полностью соответствующим требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, применяемым в перименопаузе, что нашло подтверждение в плацебо-контролируемых исследованиях.

Имеется опыт использования эналаприла и других ИАПФ, однако крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по применению их у женщин в перименопаузе, проведено не было.

?-Адреноблокаторы находят широкое применение при КС, учитывая наличие у многих женщин гиперкинетического типа кровообращения. Исторически препараты этой группы первыми начали применяться у женщин с КС.

Тем не менее в силу того, что до последнего времени наиболее широко используемым препаратом был пропранолол, который требует многократного применения в течение суток и дает выраженный синдром отмены, эти попытки на практике в амбулаторных условиях оканчивались неудачно и комплаентность оставалась низкой.

С появлением и широким распространением препаратов второго поколения появились перспективы широкого применения ?-адреноблокаторов. Они способствуют профилактике повторных коронарных эпизодов, поэтому широко используются при наличии стенокардии напряжения, а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

На сегодняшний день целесообразно использовать метопролол (корвитол), начиная с 50 мг 2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в сутки.

Однако, учитывая особенности течения АГ у женщин данной возрастной категории, наиболее перспективным является использование небиволола (небилета). Он может быть применен в дозе 2,5 – 5 мг один раз в сутки.

Особенностью его является физиологическое снижение АД и ЧСС. При 1 – 2 степени он может использоваться в монотерапии, является хорошим партнером в комбинации.

Оказывает положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка и не влияет отрицательно на обмен липопротеидов. Кроме того, стимулируя выработку оксида азота в сосудистой стенке, способствует нормализации функции эндотелия.

Диуретики. Известно, что отсутствие циклических менструальных кровотечений создает условия для задержки жидкости в организме, следовательно, АГ в постменопаузе носит объемзависимый характер, что и предопределяет целесообразность назначенияв этом случае диуретиков.

При этом, учитывая наличие сопутствующего ММС, они должны быть нейтральными в отношении показателей углеводного и липидного обмена. Этим требованиям отвечает индапамид ретард, продемонстрировавший хороший антигипертензивный эффект у женщин с АГ после гистерэктомии с сохранением яичников.

Врач и таблетки

Диуретики являются препаратами, которые могут использоваться в моно– и комбинированной терапии. Широкое применение у женщин в климактерическом периоде обосновано и тем, что диуретики снижают риск постменопаузального остеопороза.

Наилучшие результаты дает применение тиазидо-подобных диуретиков. Индапамид (арифон, индап) может применяться в дозе 2,5 мг утром натощак. При 1 – 2 степени АГ предпочтение может быть отдано арифону-ретард (1,5 мг однократно в сутки).

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть использованы для лечения АГ у женщин в КП. В рандомизированном исследовании LIFE продемонстрированы преимущества ингибитора рецеторов к ангиотензину II лозартана перед атенололом.

Хорошо зарекомендовал себя препарат эпросартан (теветен), применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой является возможность уменьшения симпато-адреналовой активности, что актуально для перименопаузы.

Особого внимания заслуживают пациентки с непереносимостью ингибиторов АПФ, препарат должен широко применяться у лиц, имеющих клинические проявления хронической сердечной недостаточности.

Антагонисты кальция. Метаболическая инертность антагонистов кальция позволяет применять их для лечения АГ в постменопаузе. Исключение составляют препараты дигидропиридинового ряда, потенцирующие проявления климактерического синдрома за счет повышения активности симпатической нервной системы.

При необходимости можно использовать амлодипин, дилтиазем в средних терапевтических дозировках. Не следует при наличии клиники КС применять препараты группы нифедипина (коринфар, кордафен и др.

), так как они способствуют активации симпатической системы и потенцируют, таким образом, проявления КС (одним из побочных эффектов этих препаратов является гиперемия лица и ощущение жара).

Эти препараты могут быть использованы только в поздней постменопаузе, чаще всего в сочетании с ?-адреноблокаторами. Следует применять только пролонгированные формы с замедленным высвобождением препарата.

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Принимая во внимание расстройство регуляции симпатической нервной системы и метаболические нарушения у женщин в постменопаузе, вполне обоснованным выглядит повышенный интерес исследователей к относительно новой группе антигипертензивных препаратов – агонистам имидазолиновых рецепторов.

Это относительно новая и перспективная группа препаратов центрального действия, которая оказывает влияние на тонус симпатической нервной системы. Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, расположенные в стволе головного мозга (рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга).

В этой области расположены различные типы рецепторов, в том числе ?2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. Имидазолиновые рецепторы активно регулируют активность симпатической нервной системы.

Снижение ее активности приводит к понижению уровня АД. При АГ в КП применяется препарат центрального действия – селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз).

Начальная доза составляет 0,2 мг в день, через три недели при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 0,4 мг (прием однократный). Максимальная доза – 0,6 мг, разделенные на два приема.

Весьма показан физиотенз при наличии метаболического синдрома. Особо эффективен физиотенз на ранних этапах формирования АГ на фоне нейровегетативной симптоматики (приливов, повышенной потливости).

Препарат практически не дает гипотонии, может применяться при высоком нормальном АД при наличии показаний для снижения АД, например у больных сахарным диабетом.

Он не влияет на сердечный выброс и легочную гемодинамику. Учитывая заинтересованность центральной нервной системы и симпатической нервной системы в формировании клиники КС и АГ, использование препарата центрального действия при АГ, манифестировавшейся в климактерическом периоде, является весьма перспективным.

Adblock
detector