Болит живот

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Реканализация вен: классификация, диагностика, лечение

Реканализация – процесс восстановления проходимости сосуда, просвет которого закрыт тромбом. Реканализация вены происходит одним из трех путей:

  • естественная;
  • медикаментозная;
  • хирургическая.

Естественная реканализация – физиологический процесс. Она происходит под воздействием асептического фибринолиза. Сгусток устраняется самостоятельно практически в половине случаев.

Помимо разрушения тромба возможна его реваскуляризация: он прорастает микрососудами, коллагеновыми структурами. Происходит восстановление проходимости сосуда и ускорение разрушения сгустка.

Однако иногда организм не справляется с растворением тромба: сгущение крови, увеличение активности свертывания, генетическая предрасположенность, нарушение венозного кровообращения затрудняют этот процесс.

Образовавшийся сгусток перекрывает просвет сосуда, может вызывать эмболию – опасное для жизни состояние. В этих случаях показана медицинская реканализация.

Кузнецов М.Р. 1 , Сапелкин С.В. 2 , Болдин Б.В. 3 , Леонтьев С.Г. 1 , Несходимов Л.А. 3

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 2) Институт хирургии им. А.В.

Вишневского Минздрава РФ, 3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей.

Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие Ривароксабан (Ксарелто) по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки.

Больные 3 группы (31 пациент) также получали Ривароксабан (Ксарелто) по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания Ривароксабана (Ксарелто) позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин).

У больных, принимающих ривароксабан (ксарелто), не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени.

В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией Ривароксабаном (Ксарелто).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан (ксарелто), варфарин, диосмин.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1].

Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3].

Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4].

Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5].

Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6].

В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7-9].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены).

Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей.

Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинке и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30%);

2 – средняя (при компрессии сжимается около 50% просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале.

Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений.

В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10 сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было.

В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась.

В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в табл. 1 данных, через 1 месяц после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен, при этом полное ее отсутствие определялось в 1 группе у 31,6% больных, во 2 группе – у 27,3%, в 3 группе – у 19,4%.

Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 месяца лечения.

Так, у больных 1 группы в 13,2% случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех пациентов 2 и 3 групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен.

Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 месяцев лечения. Так, у больных 1 группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2% случаев и через 6, и через 12 месяцев наблюдения.

Хорошая же реканализация через 6 месяцев наступила у 44,7% пациентов 1 группы, у 63,6% больных 2 группы и у 80,7% пациентов 3 группы. Через 12 месяцев хорошая реканализация наблюдалась у 50% больных 1 группы, 75,8% больных 2 группы и подавляющего большинства (93,6% пациентов) 3 группы.

в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Обращало также на себя внимание то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у больных 1 группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала.

Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у пациентов 2 и 3 групп, в то время как у больных 3 группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения.

В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан.

Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

  • возраст старше 60 лет;
  • тяжелая операция или травма;
  • злокачественные новообразования;
  • беременность и применение оральных контрацептивов.

Естественное восстановление кровотока в сосудах

Возникновение тромбов считается естественным явлением, развивающимся в результате каких-либо повреждений стенки кровеносного сосуда. Образовавшийся вследствие этого сгусток крови играет роль пробки, которая закупоривает участок поврежденной вены и восстанавливает его соединительную ткань, тем самым не давая организму человека потерять много крови, что может представлять опасность для жизни.

После завершения главной функции тромб под воздействием системы фибринолиза — естественного процесса растворения кровяных новообразований в венах — лизируется, то есть рассасывается, вследствие чего нормальная проходимость сосуда опять восстанавливается.

Однако такое новообразование может представлять достаточно серьезную угрозу для жизни человека, так как при отрыве оно будет двигаться по кровотоку и может окончательно закупорить и повредить полость какой-либо из вен или артерий.

В некоторых случаях патологический сгусток может обрастать соединительной тканью, в которой со временем образуются небольшие полости, в дальнейшем трансформирующиеся в сосуды.

В случае если у человека возникает тромбоз легочной или коронарной артерии, а также сосудов головного мозга, то больной будет нуждаться в оказании срочной медицинской помощи.

Как происходит реканализация тромба и для чего она нужна

При этом чем быстрее будут проведены необходимые манипуляции, тем более высока вероятность положительного исхода ситуации. В противном случае протекание одного из таких патологических процессов может привести к смерти человека.

Медикаментозное лечение тромбоза в артериях осуществляется при помощи разного рода антикоагулянтов и фибринолитических средств. Использование подобных медикаментов дает возможность постепенно растворить образовавшийся в артерии тромб.

Для того чтобы расширить кровеносные артерии, снабжающие головной мозг питанием, назначаются внутривенные препараты, такие как Кавинтон и Циннаризин. При протекании ишемического заболевания сердца для расширения коронарных вен используют органические донаторы окиси азота и нитраты, например, Нитропруссид натрия и Нитроглицерин.

Первые представляют собой специальные медикаментозные средства, которые своим воздействием на организм человека предотвращают дальнейшее прогрессирование тромбоза и значительно уменьшают выраженность посттромбофлебитического синдрома.

Реканализация тромба является природным процессом, который в большинстве случаев самостоятельно восстанавливает проходимость кровеносных сосудов. Однако иногда для его нормального протекания может потребоваться квалифицированная медицинская помощь.

Необходимо понимать, что полностью восстановить функцию проходимости вен у специалистов на сегодняшний момент нет возможности, поэтому после тромбоза у человека на всю жизнь остаются его последствия в виде такого патологического процесса, как хроническая венозная недостаточность.

Этот процесс в стационарных условиях проводится при помощи кроворазжижающих средств, но в отдельных случаях тромболизис может случиться и без медицинского вмешательства.

Для того чтобы разобраться, в чем особенности реканализации, стоит рассмотреть, что это за процесс и почему он необходим для естественной защиты организма.

Образование тромбов служит естественным защитным механизмом и помогает охранять человеческий организм от кровопотери.

Этот процесс можно условно разделить на несколько этапов:

  • на поврежденной сосудистой стенке для предотвращения кровопотери образуется тромб, частично или полностью перекрывающий просвет сосуда (размер сгустка зависит от характера повреждения);
  • частично или полностью перекрытый кровоток уменьшает нагрузку на сосуд и дает возможность полноценного восстановления поврежденных тканей;
  • после заживления поврежденного участка запускается механизм тромболизиса, необходимый для восстановления сосудистой проходимости;
  • под действием кроворазжижающих ферментов кровяной сгусток растворяется и восстанавливается полноценный кровоток.

Эти механизмы характерны для здорового человека при получении им травмы, но иногда такое возможно и при начальных стадиях тромбоза. Естественный тромболизис при тромбозе может произойти при изменении диеты (включение в меню продуктов, способствующих разжижению крови), но только в том случае, если образование имеет рыхлую кровяную структуру.

Но у большинства пациентов образования, сужающие сосудистый просвет, состоят не только из тромбоцитов, к ним дополнительно присоединяются атеросклеротические отложения и на них откладываются фибринозные нити.

Как уже говорилось выше, хирургическое лечение проводится только в том случае, если медикаментозное тормборазрушение несет опасность жизни или здоровью пациента.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Для лечения может использоваться:

  1. Шунтирование. Участок с тромбом удаляется и производится замена затромбированного участка сосудом, взятым из другой части тела, или синтетическим протезом.
  2. Перевязка. Накладываются лигатуры выше и ниже образовавшегося сгустка, при этом кровоток перераспределяется по более мелким артериям или венам.
  3. Удаление сгустка. Большая часть тромба удаляется хирургическим путем, а для более полного очищения сосудистой стенки дополнительно используются ангиопротекторы и антикоагулянты.
  4. Стентирование. Применяется тогда, когда тромбообразование происходит постепенно, вызывая сужение сосудистого русла. Вставка стента (баллончика, расширяющего вены или артерии) способствует улучшению кровотока и препятствует дальнейшей агрегации тромбоцитов на сосудистой стенке.

Кроме оперативного восстановления проходимости сосудов, при риске отрыва тромбов широко применяется для профилактики отрыва тромба установка кава-фильтра.

Небольшая конструкция, похожая на сетчатый зонтик, устанавливается в сосуде выше места тромбообразования, она не препятствует кровообращению, но способна задержать оторвавшийся кровяной сгусток и предотвратить возможные осложнения.

Реканализация возникших тромбов может проводиться консервативными или оперативными методами лечения. Лечебно-восстановительный процесс протекает длительно, но почти всегда обеспечивает восстановление полноценного кровообращения.

Реканализация тромба — процесс восстановления проходимости тромбированной артерии, вены. Реканализация сосуда может идти путем лизирования тромба или организации его с последующей васкуляризацией (образованием новых сосудов).

Тромбы образуются из-за естественной способности крови к сворачиванию. Это необходимо для предотвращения излишней потери крови в случае травмирования.

В результате определенных отклонений в организме свертываемость крови повышается. В сосуде образуется пробка, сформированная из отдельных элементов кровяных клеток. Она не позволяет крови циркулировать в нужном направлении.

Под влиянием системы фибринолиза — физиологического процесса устранения кровяных сгусток в венах — лизируется (рассасывается). В результате этого восстанавливается полноценная проходимость сосуда.

Несмотря на такую способность организма, медики стараются устранить тромб до момента его самоустранения. Дело в том, что существует высокий риск отсоединения тромба.

Согласно статистике, каждый год регистрируется до 150 случаев венозного тромбоза. У каждого восьмого человека, имеющего это заболевание, подобное состояние ухудшается тромбоэмболией легочной артерии, которая в 50% случаев приводит к смертельному исходу.

Проведение диагностики

Естественная реканализация – физиологический процесс. Она происходит под воздействием асептического фибринолиза. Сгусток устраняется самостоятельно практически в половине случаев.

Помимо разрушения тромба возможна его реваскуляризация: он прорастает микрососудами, коллагеновыми структурами. Происходит восстановление проходимости сосуда и ускорение разрушения сгустка.

Самостоятельное устранение закупорки возможно на этапе «рыхлого» тромба. При обрастании его соединительной таканью фибринолиз затруднен.

Диагностика сосудов

Необходимость проведения медицинской реканализации определяется с помощью инструментальных методов исследования. Состояние сосудов и степень нарушения кровотока оцениваются следующими методами:

  • дуплексного сканирования – определения скорости кровотока по исследуемому сосуду и анатомические дефекты вен и артерий;
  • ангиографии — рентгенологического метода, с помощью которого путем введения контраста обнаруживаются препятствия на пути кровотока: тромбы, сужения;
  • компьютерной и магнитно-резонансной томографии — высокоточных методов диагностики, позволяющих обнаружить патологические процессы во всех органах и тканях, в том числе в кровеносных сосудах.

Тромболитические препараты (фибринолитики) запускают процесс рассасывания тромбов. В основе их действия лежит трансформация плазминогена в плазмин.

Это белок в свою очередь расщепляет фибрин – основу тромба.

Применение фибринолитиков имеет ряд противопоказаний, несоблюдение которых может спровоцировать опасные для жизни состояния, поэтому их прием должен проводиться только по назначению врача.

Применяются фибринолитики 3 групп:

  • 1 поколения (Стрептокиназа, Урокиназа);
  • 2 поколения (Альтеплаза, Проурокиназа, Актилаза);
  • 3 поколения (Ретаплаза, Тенектеплаза).

Препараты 1 поколения – эффективные средства, однако они часто вызывают аллергию, также для них характерно действие на фибриноген и протромбин, факторы свертывания крови. Это создает опасность кровотечения.

Недостатки первых лекарственных средств сглажены в препаратах 2 и 3 поколения. Они имеют избирательное действие и оказывают влияние на тромб.

Эффекты разжижения крови не настолько выражены, как при использовании Стрептокиназы и Урокиназы.

Для ограничения роста закупорки сосуда применяются антикоагулянты. Использование их целесообразно именно для остановки увеличения диаметра и длины сгустка, влияние на рассасывание не так выраженно, как у тромболитиков.

По механизму действия антикоагулянты классифицируются на средства прямого и непрямого действия.

Непрямые препараты снижают синтез витамина K в печени, вследствие этого тормозится образование тромбина. К ним относятся: дикумарины, монокумарины и индандионы.

Прямые антикоагулянты влияют на факторы свертывания. Среди них: гепарин, гирудин, гидроцитрат натрия, данапароид.

Выбор группы препарата зависит от тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний и состояния свертывания. Для оценки последнего существует анализ – коагулограмма, она отображает активность системы крови в ходе лечения антикоагулянтами.

Антиагрегантные средства блокируют агрегацию тромбоцитов. Для этих целей применяется ацетилсалициловая кислота (аспирин). Этот один из недорогих и распространенных препаратов используется для профилактики образования новых сгустков и остановки роста существующих.

Ангиопротекторы (Пентоксифиллин, Пармидин) повышают венозный тонус и снижают проницаемость капилляров. Вследствие этого уменьшается застой крови и увеличивается ее возврат к сердцу, уменьшается отечность капилляров, повышается их устойчивость, нормализуется микроциркуляция в пораженных тканях, снижается тромбообразование и улучшаются реологические свойств крови.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Когда происходит тромбоз коронарных артерий, главных артерий мозга, или легочной артерии, пациенту необходима врачебная помощь, т. к. возможна смерть.

Миокард и мозг — наиболее чувствительные к недостатку кровообращения органы. Мозг выдерживает гипоксию в течение лишь 5-7 минут. Опасна также тромбоэмболия легочной артерии, бедренной артерии, чревного ствола, брыжеечных артерий. Обструкция тромбом может приводить к гангренозным процессам в органе.

В таких случаях врачи применяют фибринолитические препараты и антикоагулянты для реканализации. Фибринолитики (Стрептокиназа, Алтеплаза, Урокиназа) вводят внутривенно. Прямые антикоагулянты вводят как внутривенно, так и подкожно.

Для расширения артерий мозга и налаживания кровообращения назначаются Циннаризин, Кавинтон и т. д.

При ишемической болезни сердца для расширения коронарных артерий применяют органические нитраты и донаторы окиси азота (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия), блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Амлопидин, Верапамил).

При тромбозе вен для ускорения их реканализации применяют:

  1. Ангиопротекторы.
  2. Антиагреганты.
  3. Антикоагулянты.

Ангиопротекторы затормаживают дальнейшее развитие варикозной болезни, снижают выраженность посттромбофлебитического синдрома, проявляющегося в повышении проницаемости капилляров и в возникновении отеков, трофических язв. К ангиопротекторам относят Детралекс, Гинкго билоба, Эскузан.

Сулодексид (внутривенно и в капсулах), Эноксапарин, другие низкомолекулярные гепарины — прямые антикоагулянты, применяются под контролем АЧТВ. Лечение непрямыми антикоагулянтами (Варфарин) проводится под контролем МНО, препятствует синтезу в печени факторов свертывания крови.

Для реканализации артерий и вен иногда применяют хирургическое вмешательство. Тромб удаляется из сосуда. Если удаление тромба невозможно, то выполняют наложение шунта — обходного кровеносного пути.

Также в сосудистой хирургии применяется стентирование. Стент применяется для восстановления проходимости сосуда и расширения его просвета.

Состояние сосудов и степень реканализации показывает дуплексное сканирование, которое совмещает достоинства ультразвукового исследования и допплерографии.

Это неинвазивный метод, помогающий определить скорость кровотока и анатомические недостатки артерий и вен (наличие бляшек, петрификатов, тромбов, реканализации сосудов).

Для оценки реологических свойств крови пациент сдает коагулограмму, которая оценивает основные показатели гемостаза: протромбин, фибриноген, протромбиновое и тромбиновое время.

Реканализация тромба предусмотрена природой, но иногда для этого может потребоваться врачебная помощь с медикаментозными и хирургическими методами.

В сравнительное проспективное исследование были включены 210 больных в возрасте от 18 до 69 лет с острым проксимальным ТГВ, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии КГБУЗ «Городская больница № 5» (Барнаул) в 2014–2017 гг.

В 1-ю группу включены 68 пациентов (38 мужчин и 30 женщин; средний возраст — 46,8±2,1 года), получавших терапию АВК. 2-ю группу составили 78 больных, которым назначался дабигатрана этексилат после стандартной терапии гепаринами в течение 5 дней (41 мужчина и 37 женщин;

51,0±3,1 года). 3-ю группу составили 64 больных (32 мужчины и 32 женщины; 47,0±2,3 года), которым после курса стандартной АТТ (гепарины в остром периоде с переходом на АВК) через 3 мес. назначался сулодексид.

в исследование являлись наличие проксимального ТГВ, документально подтвержденного по УЗАС, возраст от 18 до 69 лет, длительность заболевания не более 7 сут.

возраст моложе 18 лет и старше 69 лет, оперативные вмешательства, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, онкологические заболевания, острые инфекции, авиаперелеты, противопоказания к АТТ, тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени и сердца в стадии декомпенсации, а также прием варфарина на момент госпитализации в связи с наличием нарушений ритма.

В 1-й группе изолированный проксимальный ТГВ наблюдался у 59 больных (86,8%), во 2-й группе — у 69 (88,5%), а в 3-й группе — у 57 (89,1%) (р{amp}gt;0,05);

тогда как сочетание ТГВ с тромбозом поверхностных вен отмечено у 2 больных в каждой из 3 групп. Сочетание проксимального ТГВ и ТЭЛА в 1-й группе отмечено у 7 больных (10,3%), во 2-й группе — у 7 (9,0%), а в 3-й группе — у 5 (7,8%) (р{amp}gt;0,05).

Впервые возникший венозный тромбоз в 1-й группе наблюдался у 60 (88,2%) больных, во 2-й группе — у 64 (82,1%), а в 3-й группе — у 54 (84,4%) (p{amp}gt;0,05).

Рецидивирующий характер заболевания в 1-й группе установлен у 8 (11,8%) больных, во 2-й группе — у 14 (17,9%), а в 3-й группе — у 7 (15,6%) больных (p{amp}gt;0,05).

в 1-й группе — у 33 (48,6%), во 2-й — у 37 (47,4%), в 3-й — у 28 (43,7%) пациентов (p{amp}gt;0,05). На 2-м месте по частоте встречаемости наблюдались тромбозы подвздошного сегмента в сочетании с поражением бедренной, подколенной и берцовых вен.

Таким образом, анализируемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям и течению заболевания, характеру поражения венозного русла.

У больных с проксимальным ТГВ в остром периоде были изучены стандартные клинико-лабораторные показатели крови (общий анализ с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ, АПТВ, фибриноген, протромбиновый индекс, растворимые фибрин-мономерные комплексы, общий анализ мочи).

В остром периоде больные с проксимальным ТГВ получали стандартную терапию согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (2009, 2015), включающую нефракционированный гепарин (НФГ) [15].

В 1-й группе переход на АВК (варфарин) в стартовой дозе 5 мг начинался на 3–5-е сут от начала гепаринотерапии. На 3-е сут с момента назначения варфарина определялось международное нормализованное отношение (МНО).

В дальнейшем осуществлялся контроль МНО с коррекцией дозы варфарина до оптимальных значений 2,0–3,0. Амбулаторно контроль за уровнем МНО осуществлялся в течение 1 года в поликлинике по месту жительства с коррекцией дозы варфарина до оптимальных значений 2,0–3,0.

Во 2-й группе стартовая терапия НФГ проводилась в течение 5 сут. На 6-е сут гепарин отменялся, назначался дабигатрана этексилат по 150 мг 2 р./сут в течение года [16].

В 3-й группе перевод больных на сулодексид осуществлялся амбулаторно через 2,5–3,0 мес. от начала лечения проксимального ТГВ нижних конечностей [17].

Показаниями для назначения сулодексида являлись невозможность приема и передозировка АВК, отсутствие реканализации на фоне приема АВК и сохраняющийся отечно-болевой синдром, нарушение в системе протеина С, снижение уровня антитромбина III и развитие тромбоцитопении, угнетение фибринолиза.

Сулодексид назначался по 600 ЛПЕ в/м в течение 10–15 дней, затем препарат пролонгированно принимался перорально по 250 ЛПЕ 2 р./сут в течение года. Кроме АТТ амбулаторное лечение включало применение компрессионного трикотажа II класса, флеботоников (микронизированная очищенная фракция флавоноидов, диосмин, кверцетин), также рекомендовался активный образ жизни.

  • Консультация сосудистого хирурга и осмотр.
  • Дуплексное сканирование сосудов (с помощью этого метода легко определить проходимость вен, оценить работу клапанного аппарата и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения).

Естественное восстановление кровотока

Тромбообразование — естественный процесс при повреждении сосуда для предотвращения кровотечения, опасного для жизни. Однако сам тромб может нести смертельную угрозу в случае его отрыва и эмболизации крупного сосуда (сердца, легочного ствола, мозга).

Тромб залатывает поврежденный сосуд, восстанавливается соединительная ткань. Затем действует система фибринолиза. Под воздействием фибринолитической системы тромб лизируется (растворяется), восстанавливается проходимость.

Иногда тромб организуется, т. е. обрастает соединительной тканью, в которой появляются полости мелкого диаметра, становящиеся в дальнейшем сосудами. Этот процесс называется канализацией тромба.

Реканализация тромба — это процесс восстановления проходимости сосуда путем лизиса сгустка, естественного врастания в тромб соединительной ткани и эндотелия либо посредством хирургического или медикаментозного воздействия.

Тромбоз представляет собой естественный физиологический процесс, направленный на остановку кровотечения, однако в ряде случаев этот защитный механизм приобретает патологические черты, а образованный сгусток не только мешает току крови сквозь закупоренный сосуд, но и грозит смертельной эмболией.

Для предотвращения опасных осложнений и восстановления кровотока природой придуман механизм реканализации тромба, эффективность которого во многом зависит от размеров кровяного свертка, состояния свертывающей и фибринолитической активности крови, сопутствующей патологии. Чем меньше сверток, тем выше вероятность его полного растворения.

С увеличением объема тромба шансы на самостоятельное рассасывание снижаются, и возникает вероятность прорастания его соединительной тканью.

Тромбоз возникает как в венах, так и в артериях, однако в сосудах с более медленным кровотоком вероятность создания благоприятных условий для тромбообразования несколько выше.

Кроме того, распространению тромбоза среди населения способствует большое число случаев варикозной болезни, особенно, у представительниц слабого пола и лиц отдельных профессий.

пример артериального тромбоза

Венозный или артериальный тромбоз несет риск полной окклюзии сосуда, и тогда в тканях возникнут ишемические и дистрофические изменения, отек, а при закрытии просвета артерии — некрозы по причине недостатка питания. Реканализация же дает возможность уменьшить симптоматику хронических нарушений кровотока из-за тромбоза и даже полностью их устранить, если кровяной сверток небольшой или закупорил относительно мелкий сосуд.

Реканализация тромба может происходить естественным путем за счет фибринолиза, а также хирургически или медикаментозно. Лечение, направленное на реканализацию, позволяет минимизировать острые проявления тромбоза, предотвратить хроническую сосудистую недостаточность и тромбоэмболические осложнения.

В зависимости от условий, в которых происходит восстановление просвета сосуда после тромбоза, выделяют:

  • Естественную реканализацию;
  • Медикаментозную;
  • Хирургическую.

Естественное растворение тромбов возможно только при относительно маленьких их размерах, в противном случае организм пытается хоть как-то восстановить кровоток, превращая крупный тромб в подобие сита, пронизанного сосудистыми каналами, пропускающими кровь.

Фибринолитическая система активируется вместе с системой свертывания, что предотвращает избыточное тромбообразование и способствует разрушению микротромбов.

Лизис тромба системой фибринолиза можно считать идеальным развитием событий, так как после этого происходит полная реканализация сосуда, а тромботические массы растворяются ферментами, однако при внутриартериальных, венозных и сердечных тромбах больших размеров он малоэффективен, и восстановление кровотока возможно разве что за счет частичной реканализации.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

По мере того, как тромботические массы замещаются фиброзной тканью, в них возникают узкие щели и каналы, в которые внедряется эндотелий — происходит реканализация сосудов.

Каналы внутри тромба становятся подобием сосудов с соответствующей выстилкой, стенка приобретает черты артериальной или венозной (в зависимости от локализации тромбоза), сквозь полости начинает циркулировать кровь, и тогда говорят о васкуляризации тромба. Описанные изменения происходят на протяжении нескольких недель.

Консервативным путем проводить реканализацию сосудов допустимо в тех случаях, когда тромбоз не угрожает жизни пациента. Такая терапия проводится в первые трое суток с момента тромбоза, и чем раньше она будет начата, тем выше вероятность благоприятного исхода. Оптимально начинать вводить препараты в первые 6 часов.

Для восстановления кровотока применяют:

  1. Антикоагулянты;
  2. Антиагреганты;
  3. Тромболитики;
  4. Ангиопротекторы.

Тромболитическая терапия проводится препаратами, растворяющими тромботические массы в просвете сосуда. Фибринолитическое лечение назначается только в условиях стационара и под контролем врача, поскольку имеет противопоказания, игнорирование которых может привести к тяжелым осложнениям.

Фибринолитические средства призваны растворить кровяной сверток в просвете артерии или вены. Они применяются для реканализации артерии при острых расстройствах кровообращения в сердце (инфаркт, острый коронарный синдром), острой артериальной непроходимости в конечностях и др.

В настоящее время используются фибринолитики трех поколений:

  • Первое поколение — стрептокиназа, урокиназа — довольно эффективны, но дают частые аллергические реакции, повышают риск кровотечения в процессе тромболизиса;
  • Второе поколение — альтеплаза, актилаза — действуют избирательно на тромботические массы, кроверазжижающий эффект меньше выражен нежели у препаратов первого поколения, поэтому и риск кровотечений ниже;
  • Третье — тенектеплаза, ретаплаза.

В целях растворения свертка при артериальном тромбозе используется фибринолизин, вводимый в вену капельно вместе с гепарином на протяжении 2-3 суток.

После окончания лечения фибринолизином необходимо продолжить применение антикоагулянтных средств.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Недостатком препарата считается его быстрая инактивация антиплазмином крови пациента, что не характерно для более эффективных средств — стрептаза и урокиназа.

Фибринолитическая терапия проводится в стационаре, пациенту назначается постельный режим, а внутривенное введение лекарств может продолжаться часами, итогом чего станет полная или частичная реканализация тромба.

Традиционно для лечения тромбоза применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия. Они ограничивают увеличение тромба, стабилизируя его размеры.

Непрямые антикоагулянты уменьшают выработку витамина К печенью, из-за чего замедляется продукция тромбина, и рост тромба прекращается. К этой группе лекарств относят дикумарин, синкумар, варфарин, фенилин и другие.

Их назначают с третьих суток от момента закупорки сосуда.

Прямые антикоагулянты — гепарин, фраксипарин, клексан — воздействуют на факторы свертывания крови и прекращают местное тромбообразование, однако при их применении есть вероятность аллергических реакций и повышения кровоточивости, что особенно выражено при введении гепарина.

Острые артериальные тромбозы требуют незамедлительной и комплексной терапии, включающей введение анальгетиков, спазмолитиков (дротаверин, галидор) и антикоагулянтов прямого действия в первые 1-2 дня (гепарин внутривенно, а затем — внутримышечно).

Антиагреганты препятствуют склеиванию тромбоцитов в просвете сосудов и на их стенках, предотвращая рост тромба. Наиболее доступный антиагрегант — аспирин, который широко применяется в кардиологической практике для лечения и профилактики тромбозов коронарных сосудов.

Сосудистые протекторы и венотоники применяют при венозном застое с тромбозом, так как они способны повышать тонус вен и уменьшать проницаемость капилляров.

Улучшение микроциркуляции и реологических характеристик крови способствует снижению риска тромбообразования и восстановлению сосудистой проходимости.

Антикоагулянты уменьшают свертываемость, однако практически не влияют на фибринолиз, поэтому цель их назначения — профилактика повторных тромбозов и роста уже имеющегося свертка.

При хронических окклюзиях артерий и вен применяют сулодексид, оказывающий ангиопротективное и профибринолитическое действие. Препарат улучшает реканализацию при тромбозе глубоких вен голеней, снижая выраженность посттромбофлебитического синдрома.

Сулодексид улучшает реологические показатели крови, нормализует структуру эндотелиальной выстилки сосудов, способствует прекращению роста тромба и его стабилизации, улучшает микроциркуляцию и обладает венотонизирующими свойствами.

Важным преимуществом сулодексида можно считать не только остановку тромбообразования и реканализацию пораженных сосудов, но и возможность его применения для профилактики повторных тромбозов и лечения хронической венозной недостаточности.

Добиться более полной реканализации вен ног после тромбоза помогает препарат Ксарелто (ривароксабан). Он эффективнее непрямых антикоагулянтов, может применяться одновременно с венотониками и является довольно безопасным в плане развития геморрагических осложнений.

В случае тяжелых тромбозов, закупорки артерий жизненно важных органов, когда либо нет времени на ожидание естественной реканализации и проведение консервативного лечения, либо сам тромб несет угрозу жизни, врачи проводят хирургическую реканализацию, восстанавливая проходимость сосуда при операции.

Реканализация тромбов: что это, как происходит — естественная, медикаментозная, хирургическая

После диагностике тромбоза легочной или сосудов головного мозга, а также коронарных артерий, больной нуждается в оказании незамедлительной медицинской помощи.

От скорости лечебных манипуляций зависит исход событий. Главная опасность несвоевременного лечения заключается в повышении вероятности летального исхода.

В целях расширения кровеносных артерий, обеспечивающих головной мозг питанием, прописывают внутривенные препараты, к которым относят Кавинтон и Циннаризин.

В случае развития ишемического заболевания сердца для увеличения коронарных вен применяют органические донаторы окиси азота и нитратысреди которых выделяют Нитропруссид натрия и Нитроглицерин.

Ангиопротекторы притормаживают дальнейшее прогрессирование варикозной болезни, понижают интенсивность посттромбофлебитического синдрома, проявляющегося в увеличении проницаемости капилляров и в формировании отечности, трофических язв.

К группе ангиопротекторов относят Гинкго билоба, Эскузан и Детралекс.

Сулодексид вводят внутривенно или принимают пероральным путем. Эноксапарин и другие низкомолекулярные гепарины используются под контролем АЧТВ. Терапия непрямыми антикоагулянтами, к которым относят Варфарин, осуществляется под контролем МНО, поскольку она предотвращает синтез факторов свертывания крови в печени.

Главным преимуществом Сулодексида считают не только остановку процесса тромбообразования и реканализацию проблемных сосудов, но и возможность его использования для профилактики рецидвов, а также устранения хронической венозной недостаточности.

Мозг выдерживает гипоксию в течение лишь 5-7 минут. Опасна также тромбоэмболия легочной артерии, бедренной артерии, чревного ствола, брыжеечных артерий.

Обструкция тромбом может приводить к гангренозным процессам в органе.

» alt=»»{amp}gt;

Если нет опасного для жизни состояния (риск отрыва тромба или уже произошедшая закупорка жизненно важных сосудов), то сначала применяется консервативное лечение.

Данная манипуляция может осуществляться посредством лизирования тромбов (растворения при помощи различных медикаментозных средств) с дальнейшей их васкуляризацией (пластикой новых кровеносных сосудов) или оперативного вмешательства.

Но тем не менее полностью восстановить функцию проходимости вен у специалистов на сегодняшний момент нет возможности, поэтому после тромбоза у человека на всю жизнь остаются его последствия в виде такого патологического процесса, как хроническая венозная недостаточность.

  • Фибринолитики. Препараты этой группы (Алтеплаза, Стрептокиназа) вводятся внутривенно и способствуют быстрому тромборазрушению, но при их применении возникает много побочных реакций. Необходимость в быстром тромболизисе появляется при закупорке жизненно важных артерий (инфаркт или ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии).
  • Ангиопротекторы. Они почти не участвуют в процессе лизиса, но препятствуют дальнейшему тромбообразованию. К ним относятся такие средства, как Детралекс и Эскузан.
  • Антиагреганты. Средства, снижающие способность тромбоцитов к агрегации (склеиванию). Самый известный препарат — Аспирин, который применяется в кардиологии для профилактики тромбозных осложнений. И также к этой группе относятся Курантил, Тромбо-Асс, Тирофибан и др. (список препаратов очень большой).
  • Антикоагулянты. Препараты, способствующие активному кроворазжижению. Наиболее известные представители этой группы — Варфарин и Гепарин.

Но если нет опасного для жизни состояния, процесс реканализации происходит медленно и занимает около полугода (иногда может и больше). Дополнительно пациентам назначаются сосудорасширяющие лекарства и медикаменты, способствующие улучшению кровотока.

реканализация глубоких вен нижних конечностей

Консервативная, или медикаментозная, реканализация проводится при отсутствии угрозы жизни пациента. В ее основе лежит использование лекарственных средств, способствующих процессу восстановления сосудистого русла и разрушения тромба.

Медикаментозная реканализация проводится в течение первых 3 суток с момента образования сгустка, а наибольшая эффективность достигается при проведении терапии в первые 6 часов. Применяются следующие виды препаратов:

  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • тромболитические средства;
  • ангиопротекторы.

В большинстве случаев, если заболевание было выявлено своевременно, то стенки артерии полностью очищаются и восстанавливают свой тонус, а на венах о наличии заболевания после успешного лечения может свидетельствовать слегка расширенный и немного деформированный участок.

В рутинной практике используют не инвазивные, то есть не требующие нарушения целостности, методы инструментальной диагностики. Это УЗИ сосудов с допплерографией, ангиография сосудов с контрастным веществом, при необходимости МРТ с контрастированием.

Тромбообразование — естественный процесс при повреждении сосуда для предотвращения кровотечения, опасного для жизни. Однако сам тромб может нести смертельную угрозу в случае его отрыва и эмболизации крупного сосуда (сердца, легочного ствола, мозга).

Тромб залатывает поврежденный сосуд, восстанавливается соединительная ткань. Затем действует система фибринолиза. Под воздействием фибринолитической системы тромб лизируется (растворяется), восстанавливается проходимость.

Иногда тромб организуется, т. е. обрастает соединительной тканью, в которой появляются полости мелкого диаметра, становящиеся в дальнейшем сосудами. Этот процесс называется канализацией тромба.

Мозг выдерживает гипоксию в течение лишь 5-7 минут. Опасна также тромбоэмболия легочной артерии, бедренной артерии, чревного ствола, брыжеечных артерий.

Обструкция тромбом может приводить к гангренозным процессам в органе.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

В таких случаях врачи применяют фибринолитические препараты и антикоагулянты для реканализации. Фибринолитики (Стрептокиназа, Алтеплаза, Урокиназа) вводят внутривенно. Прямые антикоагулянты вводят как внутривенно, так и подкожно.

Для расширения артерий мозга и налаживания кровообращения назначаются Циннаризин, Кавинтон и т. д.

Для реканализации артерий и вен иногда применяют хирургическое вмешательство. Тромб удаляется из сосуда. Если удаление тромба невозможно, то выполняют наложение шунта — обходного кровеносного пути.

Также в сосудистой хирургии применяется стентирование. Стент применяется для восстановления проходимости сосуда и расширения его просвета.

Если нет опасного для жизни состояния (риск отрыва тромба или уже произошедшая закупорка жизненно важных сосудов), то сначала применяется консервативное лечение.

Как уже говорилось выше, хирургическое лечение проводится только в том случае, если медикаментозное тормборазрушение несет опасность жизни или здоровью пациента.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Небольшая конструкция, похожая на сетчатый зонтик, устанавливается в сосуде выше места тромбообразования, она не препятствует кровообращению, но способна задержать оторвавшийся кровяной сгусток и предотвратить возможные осложнения.

Особое беспокойство медиков вызывает инвалидность большой части больных после перенесения заболевания и последующего развития посттромботического синдрома, прогрессирования хронической венозной недостаточности, и главное – высокой угрозой гибели больных при возникновении острой легочной эмболии.

Подход к терапии

Главные задачи, которые решает активная терапия при тромбозе глубоких вен, следующие:

  • предотвращение развития легочной эмболии, ишемического инсульта и инфаркт-пневмонии при оторвавшемся эмболе;
  • прерывание процесс образования патологических кровяных сгустков;
  • снижение показателей свертываемости крови;
  • восстановление реканализации и сосудистой проходимости;
  • исключение факторов образования тромбов;
  • проведение профилактики посттромботического синдрома.

Основным методом лечения острого тромботического процесса является консервативная терапия, проводимая в отделении хирургии, куда поступает больной. Пациент с кровяными густыми массами в венозном русле с момента поступления в лечебное учреждение рассматривается как потенциальный больной с риском развития легочной эмболии.

Если диагноз установлен, лечение начинают немедленно. В зависимости от тяжести симптомов, этапа заболевания оно проводится или в стационаре (на I этапе) или амбулаторно (в период стабилизации).

До проведения ультразвукового обследования и определения формы и локализации тромба, а также до выявления угрозы эмболии в первые 5 суток больным назначается строгий постельный режим.

Одновременно требуется обязательная компрессия пораженной конечности эластическим бинтом. Для нормализации венозного оттока конец кровати приподнимают на 20° или фиксируют ногу в специальном кондукторе для иммобилизации.

Необходимость физического покоя и состояния психологического комфорта для больного в этом период обусловлены:

  • угрозой отрыва плотного сгустка и быстрым переносом с кровотоком в любой орган;
  • возможностью развития легочной тромбоэмболии с последующим летальным исходом.

Хирургическая реканализация

Реканализация тромба и вен после тромбоза

В случае вероятности отрыва тромба, при закупорке вены жизненно важного органа, когда ожидание эффекта от приема медикаментозных средств недопустимо, проводится реканализация вен хирургическим путем.

Также операция назначается при неэффективности лекарственной терапии. В таком случае предварительно отменяются антикоагулянты, так как их прием может спровоцировать кровотечение.

Проводятся следующие типы хирургической реканализации:

  • Удаление тромба проводится малоинвазивно, используются методы эндоваскулярной терапии. Под местной анестезией выполняется разрез, в поврежденный сосуд вводится катетер и под контролем оперирующего врача подводится к месту локализации тромба. Далее сгусток захватывается и извлекается из вены.
  • Шунтирование используется при невозможности удаления сгустка. Формируется обходной путь кровотока. Материалом служат собственные сосуды – вены, взятые для пластики, либо синтетические аналоги.
  • Перевязка предполагает наложение лигатуры выше и ниже места сгустка, кровоток перераспределяется по мелким артериям и венам.
  • Стентирование – вставка баллончика, расширяющего сосуд. Улучшается кровообращение и снижается агрегация тромбоцитов на пораженной стенке, но такая операция целесообразна лишь при постепенном тромбообразовании.

Не всегда операция проводится для восстановления кровотока. Реканализация пупочной вены выполняется для обеспечения доступа к печени и желчному пузырю при их патологии.

Реканализация тромба – зачастую длительный процесс, требующий внимания не только врачей, но и пациентов. Для достижения лучшего результата, а также для профилактики дальнейшего тромбообразования, пациент должен пересмотреть образ жизни, соблюдать диету и своевременно обращаться к врачу при первых симптомах болезни.

В случае вероятности отрыва тромба, при закупорке вены жизненно важного органа, когда ожидание эффекта от приема медикаментозных средств недопустимо, проводится реканализация вен хирургическим путем.

Также операция назначается при неэффективности лекарственной терапии. В таком случае предварительно отменяются антикоагулянты, так как их прием может спровоцировать кровотечение.

При развитии осложненных тромбозов, закупорки артерий жизненно важных органов и при отсутствии времени на ожидание естественной реканализации, медики осуществляют хирургическую реканализацию, нормализуя проходимость сосуда при операции.

Оперативное вмешательство проводится в случае отсутствия результата от медикаментов. Перед операцией применение гепаринов и других антикоагулянты прекращается.

Не всегда операция проводится для восстановления кровотока.

Не всегда операция проводится для восстановления кровотока.

Используют следующие методы вмешательства:

  • установка стента, оказывающего расширяющее воздействие на сосуд;
  • шунтирование, подразумевающее полную замену вены на протез;
  • хирургическое удаление сгустка при эндоваскулярных вмешательствах;
  • налаживание кровообращения путем перевязки сосуда.

После проведения лечебной терапии тромбоз способен вернуться в том случае, если пациент пренебрегает рекомендациями врача. Рецидив болезни чреват более серьезными осложнениями.

Заболевание оставляет отпечаток на здоровье человека. Поэтому важно контролировать состояние вен после перенесения тромбоза. Это необходимо для своевременной диагностики рецидива и предотвращения различных осложнений.

На основании чего дают инвалидность

Варикозный дефект вен, на самом деле не представляет опасности, если своевременно начать борьбу с ним. Но если пустить на самотёк этот недуг, последствия могут быть очень плачевными, а главное, инвалидности, к сожалению, не избежать.

На сегодняшний день самый незащищенный слой людей от варикоза — это работники физического труда. Как правило, именно эта группа в большинстве случаев получает инвалидность, на основании следующих признаков:

  • трофические язвочки на обеих ногах;
  • в результате неудачно проведённого оперативного вмешательства, которое привело к ухудшению состояния;
  • при посттромбофлебитическом синдроме, образованном в результате запущенной стадии варикоза.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Стоит отметить, что тромбофлебит образуется в результате развития хронической венозной недостаточности. Очень часто от такого дефекта страдают беременные женщины, поскольку у лечащего врача нет возможности провести определённые манипуляционные действия, в связи с интересным положением пациентки.

А также стоит выделить и самое опасное последствие от деятельности этого заболевания, это закупорка вен, расположенных в тазу и половой вены.

В таком случае у больного будет выявлена сильная отёчность, а со временем сформируются язвочки, поражающие огромные участки человеческого тела.

Чтобы начать проходить медико-социальную экспертизу, больному необходимо сначала обратиться к своему участковому врачу. Он выпишет направление на МСЭК.

На самом деле, получить инвалидность не сложно, так как по статистике, 98 % всех случаев болезни оставляют за собой определенного рода последствия. И только 50% больных после перенесенного острого тромбофлебита могут спокойно выполнять свои служебные обязанности, как и раньше.

Как происходит реканализация тромба и для чего она нужна

Самым частым последствием является хроническая венозная недостаточность. Нередко такое состояние сопровождает тромбофлебит, который развился во время беременности.

Соответственно, высок риск развития закупорки вен таза и полой вены. Такой больной приходиться терпеть отечность, которая может даже перерасти в обширные язвы.

Это еще раз доказывает, что тромбофлебит ног должен быть вовремя замечен и вылечен. Любое прерывание в терапии может привести к недолеченности, а значит, есть риск рецидива.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза

Способность крови к свертыванию – выработавшееся в процессе эволюции важнейшее качество, предотвращающее кровопотери в случае небольших травм. Сгущаясь, кровь образует своеобразные пробки, перекрывающие поврежденные сосуды и таким образом останавливающие кровотечение.

Если человек здоров и его сосудистая система в порядке, то по мере того, как в них отпадает надобность, они «самоликвидируются» – рассасываются под воздействием механизма фибринолиза.

Но при возникновении различных патологий процессы тромбирования активизируются, а самоликвидация затрудняется, и защитный фактор приобретает прямо противоположное значение.

Причин может быть несколько:

  • изменение структуры сосудистой стенки (истончение, хрупкость);
  • чрезмерная густота крови;
  • нарушение нормальной скорости кровотока.

Когда образование сгустка происходит вследствие атеросклеротических явлений, слипающиеся эритроциты, из которых состоит его «тело», оседают на поверхности холестериновых бляшек, появляющихся в кровяном русле.

Иногда стенки артерий настолько истончаются, что биологическая субстанция начинает просачиваться сквозь них, и организм, стремясь устранить кровотечение, усиливает тромбирование.

Застойным явлениям кровотока способствует малоподвижный образ жизни, работа, требующая длительных статичных поз (сидячих и стоячих), а также вредные привычки: курение, неправильное питание, злоупотребление кофе.

Кроме того, причиной тромбирования могут стать:

  1. Токсикологическое и химическое отравление.
  2. Хирургическая операция – возникающие при этом кровопотери организм стремится устранить, увеличивая образование «заплаток».
  3. Варикозное расширение вен.

Во всех этих случаях необходимо постоянное наблюдение специалиста и диагностирование состояния сосудистой системы. Последствия возможных осложнений ситуации в виде тромбоэмболии при отсутствии своевременной диагностики и медицинской помощи крайне трагичны, вплоть до летального исхода.

Материалы и методы

Реканализация тромба (его ликвидация) может быть естественной и искусственной, вызванной применением медикаментозных средств либо хирургическим вмешательством.

По своему характеру она обратна так называемой канализации, при которой сгусток «обживается» в сосуде и начинает обрастать соединительной тканью, в которой образуются полости, развивающиеся в новые сосуды.

Таким образом организм пытается создать «обходные пути» и восстановить нарушенное кровообращение хотя бы частично. Но канализация дает возможность тромбу укрепить свои позиции, и растворение усложняется.

Материалы и методы

Материалы и методы

  • при компрессии датчиком вена не сжимается.
  • в В-режиме просвет вены заполнен тромботическими массами различной эхогенности;
  • диаметр тромбированной вены увеличен по сравнению со здоровой контрлатеральной стороной (на ранних стадиях заболевания);
  • отсутствуют изменения диаметра вены при дыхании;
  • кровоток в допплеровских режимах не лоцируется;
  • в некоторых случаях наблюдается компенсаторное расширение притоков поверхностных или глубоких вен.
  • при компрессии датчиком вена сжимается не полностью;
  • тромб визуализируется как расположенная в просвете вены структура различной эхогенности, при этом между тромбом и стенками вены наблюдается свободное пространство (то есть отсутствует фиксация проксимальной части тромба к стенкам вены);
  • в режиме ЦДК в проксимальном сегменте между стенками вены и тромбом определяется кровоток (циркулярное окрашивание);
  • верхушка тромба совершает свободные колебательные движения в просвете вены, движется асинхронно со стенкой.
  • при компрессии датчиком вена сжимается не полностью;
  • тромботические эхомассы неподвижны вследствие того, что спаяны с одной из стенок вены; в режиме ЦДК на участке тромба просвет вены окрашивается не полностью;
  • в спектральном режиме определяется монофазный кровоток или кровоток, синхронизированный с дыханием.

Сегментарный тромбоз клинически часто протекает бессимптомно.

Тромбоз — не статичное состояние, а динамичный процесс.

И прежде всего отеки, боли, трофические расстройства – индурация кожи, трофические язвы незаживающие годами. Основной причиной этих расстройств является потеря венами клапанного аппарата, препятствующего обратному току крови по венам.

Казалось бы, просвет вены после проведенного лечения восстанавливается, происходит процесс реканализации, но клапанный аппарат не восстанавливается. Развивается динамическая гипертензия, вызывающая все вышеперечисленные жалобы.

Обратите внимание

Многие годы хирурги пытаются найти способ восстановить после острого венозного тромбоза и реканализации вены нормальный венозный кровоток, предлагая различные оперативные вмешательства и консервативные методы лечения. Но до настоящего времени ни один из этих методов не позволял значительно улучшить качество жизни данной категории больных и добиться длительной ремиссии.

В настоящее время, наконец мы увидели метод, позволяющий получить результат. Это метод восстановления клапанного аппарата путем малотравматичной операции без использования разрезов.

В нормальной ноге кровь течет от стопы обратно к сердцу по трубкам, называемым венами. Когда человек стоит, однонаправленные венозные клапаны предотвращают возврат крови к стопе, как по глубоким, так и поверхностным венам.

Внутри мышц голени в каждой ноге имеется множество вен. Когда мышцы сокращаются во время ходьбы, бега или движений стопой, то сжимают эти вены и продвигают кровь в сторону сердца.

Это состояние называется тромбозом глубоких вен. Замедление кровотока в венах, повреждение стенки вены и гиперкоагуляция могут быть причиной тромбообразования в венах. Когда это происходит, кровь не может протекать через вены.

Развивается отек и гипертермия ноги, так как венозная кровь может оттекать к сердцу только по мелким каналам (коллатералям).

Тромбы образуются в вене также, как формируется запруда в русле реки. Также, как вода затапливает поля во время разлива. Также возникает и отек ноги при тромбозе, и также, как и поля может дренироваться только через ручьи вне основного русла реки.

Со временем происходят изменения, эти малые венозные каналы увеличиваются и выступают через кожу, при этом поток крови увеличивается. Это объясняет, почему у человека перенесшего тромбоз глубоких вен имеются расширенные подкожные вены.

В ряде случаев эти вены принимаются за варикознорасширенные и если клапаны в этих венах работают нормально, а их удаляют, то состояние ноги может ухудшиться.

Именно поэтому любому человеку перед проведением операции по поводу варикозной болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование.

Так как малые каналы оттока увеличиваются, отек ноги уменьшается. В тоже самое время несколько механизмов происходит с тромбированной веной и происходит разрушение тромбов, благодаря процессу, называемому тромболизисом.

В большинстве случаев, тромбы растворяясь оставляют рубцы внутри вены. Эти рубцы, возникая, повреждают клапаны и суживают диаметр вены.

Прежде всего это приводит к болям в ногах и отекам. Если клапаны в глубоких венах повреждены, то кровь течет в обратном направлении – к стопе. Это вызывает повышение давления в сосудах лодыжечного уровня, что приводит к возникновению отека.

У многих людей с несостоятельными клапанами глубоких вен после венозного тромбоза (клапаны не работают) возникает боль в вертикальном положении. И эта боль усиливается в течение дня и проходит, если человек вновь ложится.

Некоторые люди ощущают чувство переполнения кровью голени при несостоятельности глубоких вен.

Образование рубцов в венах может приводить к уменьшению их диаметра. Это приводит к тому, что мышечно-венозная помпа голени откачивает лишь небольшое количество крови.

То есть возникает недостаточный, затрудненный дренаж крови из конечности. В случае комбинации несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен и неэффективности венозной помпы приводит к отекам и болям в ноге.

Как происходит реканализация тромба и для чего она нужна

Это состояние называется посттромботическим или постфлебитическим синдромом.

Происходят изменения кожи, присоединение индурации, экземы, гиперпигментации и как финал – трофические язвы иногда очень больших размеров, а нога может выглядеть, как перевернутая бутылка шампанского.

Что же может помочь? Лучше всего – это профилактика возможного тромбоза глубоких вен. Но это как в пословице: “Лучше быть богатым и здоровым, чем …”.

Если у Вас посттромботический синдром помочь могут всего три лечебных метода: компрессия (компрессионные чулки, колготки, бинты, в сочетании со специально разработанной лечебной физкультурой), лекарственная терапия (флеботоники и дезагреганты) и хирургия клапанов (различные варианты восстановления клапанного аппарата с предотвращением сброса крови по несостоятельным перфорантным венам).

Никаких других методов пока не придумали. Для того, чтобы помочь больным с постромботическим синдромом, необходимы знания, терпение и современные методы лечения – это, прежде всего, метод восстановления клапанного аппарата путем малотравматичной операции без использования разрезов. Мы готовы помочь Вам.

Подход к терапии

2 Ангиология и сосудистая хирургия. Том 22 3/216 Angiology and Vascular Surgery. Vol. 22 No3/216 РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА КУЗНЕЦОВ М.Р. 1, САПЕЛКИН С.В. 2, БОЛДИН Б.В. 3, ЛЕОНТЬЕВ С.Г. 1, НЕСХОДИМОВ Л.А.

3 1 Кафедра факультетской хирургии, урологии Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 2 Институт Хирургии им. А.В.

Совет

Пирогова, Москва, Россия Проанализированы результаты обследования и лечения 12 больных с илиофеморальным венозным тромбозом.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза

Материалы и методы

Как происходит реканализация тромба и для чего она нужна

Материалы и методы

Подход к терапии

Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 1 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы.

В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 6 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин).

У больных, принимающих ривароксабан, не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти как средней степени.

Как происходит реканализация тромба и для чего она нужна

Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией ривароксабаном.

Обратите внимание

Комбинация диосмина с ривароксабаном была эффективней, чем сочетание диосмина и варфарина. Ключевые слова: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан, варфарин, диосмин. Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6 12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят 1

3 Кузнецов М.Р. и др.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5].

Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6].

В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7 9].

При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [1]. Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Таблица 1 Степень реканализации подвздошных вен при лечении острого илиофеморального тромбоза Срок наблюдения Степень реканализации 1 месяц Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 3 месяца Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 6 месяцев Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 12 месяцев Окклюзия Слабая Средняя Хорошая 1 группа (n=38) 12 (31,6%) 21 (55,3%) 5 (13,1%) 5 (13,1%) 18 (47,4%) 7 (18,4%) 8 (21%) 5 (13,2%) 6 (15,8%) 1 (26,3%) 17 (44,7%) 5 (13,2%) 6 (15,8%) 8 (21%) 19 (5%) 2 группа (n=33) 9 (27,3%) 18 (54,5%) 6 (18,2%) 11 (33,3%) 13 (39,4%) 9 (27,3%) 12 (36,4%) 21 (63,6%) 8 (24,2%) 25 (75,8%) 3 группа (n=31) 6 (19,4%) 2 (64,5%) 5 (16,1%) 7 (22,6%) 14 (45,2%) 1 (32,2%) 6 (19,4%) 25 (8,6%) 2 (6,5%) 29 (93,5%) МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты обследования и лечения 12 больных с ИФФТ.

У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей.

Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинике и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 3%);

2 средняя (при компрессии сжимается около 5% просвета вены); 3 хорошая (сжимается более 7% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале.

Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 1 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 6 мг 1 раз в сутки).

4 Кузнецов М.Р. и др.

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза Таблица 2 Прирост (в %) скорости кровотока в подколенной вене по сравнению с показателем на 1 сутки Срок наблюдения 1 группа (n=38) 2 группа (n=33) 3 группа (n=31) 3 месяца 17,2±3,1 25,8±3,4* 36,2±3,8*# 6 месяцев 21,4±5,3 49,1±3,5* 58,7±3,2*# 12 месяцев 36,±6,8 67,9±4,1* 81,3±4,5*# Примечание: * p

2016-08-14 06:36:44

Реканализация тромба и вен после тромбоза

В 1998 году – тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Лечение 8 месяцев – стационар дома. выписана трудоспособна. Сейчас диагноз – хроническая венозная недостаточность 2-3 ст. ПТИ -113%, МНО -1.

Надо ли принимать непрямые антикоагулянты, чтобы разжижить кровь? Ранее принимала периодически синкумар по схеме и держала ПТИ – 70-80% – так легче ногам.

Последние 2 года принимала только троксевазин курсами

23 августа 2016 года

Важно

Добрый день, Ирина Заблоцкая! Нужно разобраться насколько хорошо или плохо Вы выполняете общие рекомендации при такой патологии, нет ли противопоказаний сегодня для назначения Вам антикоагулянтов и т.д.

2015-07-28 03:04:20

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Спрашивает Светлана: Здравствуйте! 25 июня 2015г. я попала в больницу с диагнозом тромбоз глубоких вен. В стационаре ставили в живот уколы гепарина, капельницы с тренталом.

Ещё в апреле мы с мужем купили путёвки и билеты на самолёт и вдруг я заболела, и сейчас надо решать, что же мне делать, как быть? Насколько опасен перелёт и чем?

Можно ли ехать на море поездом 3 суток? На днях делала контрольное УЗИ и хотела бы, чтоб Вы дали консультацию по поводу полёта в самолёте или поездки в поезде и отдыха в Анапе.

Приведу Вам данные моего последнего УЗИ. Левая нижняя конечность. ЗББВ тромбированы неокклюзивно. Рефлюкс ( ) МБВ проходимы. Рефлюкс (-) Суральные и мышечные вены тромбированы неокклюзивно.

Рефлюкс (-) ОБВ проходима ГВБ проходима БПВ проходима, притоки проходимы, остиальный клапан состоятельный. МПВ проходима, приток проходим, остиальный клапан состоятельный. Перфорантные вены проходимы, достаточны. НПВ проходима. ВПВ проходима. ОПВ проходима.

Обратите внимание

Данное состояние является угрожающим жизни, в связи с возможностью отрыва тромба и миграции его с током крови к легочной артерии, что в таком случае приводит к возникновению тромбэмболии легочной артерии.

Этиология и патогенез

Посттромботическая болезнь развивается после перенесённого тромбоза, поскольку вены уже не могут полностью восстановиться и возникают необратимые последствия, провоцирующие развитие патологии.

Основные причины развития ПТФС нельзя расписать по пунктам, поскольку к формированию посттромбофлебитического синдрома приводит одно стойкое нарушение – тромбоз венозного сосуда.

Данное заболевание приводит к закупорке просвета вены и нарушению кровотока. На фоне проводимого лечения через несколько дней тромб начинает постепенно рассасываться, а повреждённый сосуд снова наполняется кровью.

Различные формы посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей

Но на данном этапе есть одна особенность – после восстановления вена уже не способна полноценно выполнять свои функции – она деформирована, её стенки не такие гладкие, а клапанный аппарат плохо функционирует.

Все это приводит к застойным явлениям и развитию недостаточности давления в венозной системе конечностей. Кровь не сбрасывается по перфорантным венам из глубоких сосудов в поверхностные – поэтому посттромбофлебитический синдром захватывает все сосуды нижней конечности.

Со временем происходит расширение подкожных и внутренних вен, компрессионное падение давления, замедление кровотока и появление новых сгустков. В результате болезнь приобретает хроническое течение, появляются постоянные признаки и симптомы, беспокоящие пациента.

Клиническая картина

Посттромбофлебитический синдром возникает после перенесённого тромбоза вен – обычно первые проявления регистрируются спустя несколько лет, но у некоторых больных болезненные ощущения могут проявляться уже через несколько месяцев.

Основными симптомами посттромбофлебитической болезни являются:

  • Появление отёков – обычно регистрируются в конце дня, после длительной физической нагрузки. Отёчность возникает вследствие застоя в венозной системе, когда жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство. Больной замечает, что к вечеру в области голеней отмечается припухлость, которая частично спадает к утру;
  • Снижение чувствительности и утомляемость в конечностях – пациенты жалуются на необычные ощущения в ногах, при которых тактильные ощущения и восприятие боли над поражёнными венами снижено. Отмечается слабость и ощущение тяжести, которые сначала развиваются после ходьбы, а затем и в покое;
  • Болезненность – данный признак в клинике ПТФС присоединяется позднее предыдущих симптомов. Человек ощущает распирающие боли в конечностях, которые усиливаются при изменении положения ноги, перемещении её вниз или переносе все тела. При отсутствии медикаментозного и укрепляющего лечения развивается стойкий посттромботический синдром;

Симптоматика посттромбофлебитического синдрома ног

  • Воспаление – развивается, когда болезнь протекает длительно, является защитной реакцией организма на разрушение тканей и образование новых тромбов;
  • Появление судорог – проявляются на финальной стадии посттромбофлебитического синдрома, когда в мышцах и нервах накапливаются продукты распада, оказывающие негативное влияние на их работу. Статические сокращения возникают преимущественно в ночное время;
  • Изменение оттенка кожных покровов – развивается на фоне нарушения кровотока, когда возникают застойные явления в венозной системе. Во время начальных проявлений кожа бледная, по мере прогрессирования болезни или при наличии ПТФБ глубоких вен нижних конечностей – синего или голубого цвета. Нередко отмечаются сосудистые звёздочки и кольцевидные уплотнения.

Степень признаков во многом зависит от тяжести поражения конечностей при посттромбофлебитическом синдроме. В зависимости от преобладания определённых симптомов строиться классификация посттромбофлебитической болезни – различают четыре её формы: отёчно-болевая, варикозная, язвенная и смешанная.

Этот вид болезни характеризуется преобладанием боли и отёков конечностей над остальными симптомами. Проявление синдрома говорит о венозной недостаточности – в начале пациента беспокоит утомляемость и чувство тяжести в ногах, которая позднее постепенно перерастает в болезненность.

Пик выраженности посттромбофлебитической болезни приходится на вечернее время, пациента беспокоит ноющая, распирающая и пульсирующая боль. На утро симптом значительно угасает или вовсе не беспокоит.

Параллельно отмечается отёчность ног, которая увеличивается или спадает синхронно с проявлением болезненности. Данный вид ПТФС встречается наиболее часто, требует незамедлительного лечения и наблюдения врача.

Симптомы при данном варианте посттромбофлебитического нарушения проявляются умеренные, но наблюдается выраженное расширение венозных сосудов. При внешнем осмотре у пациента отмечается набухание подкожных вен в области голени и стопы, отёчность этих областей, сопровождающаяся болезненностью.

Данный вид посттромбофлебитического синдрома встречает в большинстве случаев и говорит о реканализации глубоких вен – когда тромб в глубоких венозных сосудах рассасывается и по ним возобновляется ток крови. В поверхностных венах давление падает, они остаются «растянутыми».

Этот тип венозной недостаточности характеризуется трофическими нарушениями – расстройствами питания клеток из-за недостаточности притока артериальной крови.

Вначале отмечаются потемнения кожи в нижней части конечности, образование кольцевидных уплотнений, развитие воспалительной реакции, после чего образуется язва.

Венозные изменения в данном случае характеризуются смешанной картиной: пациента могут беспокоить боли и отёки, которые могут периодически проявляться, а затем и вовсе не беспокоить.

   Введение

Перенесенный тромбоз глубоких вен (ТГВ) — причина развития посттромботической болезни (ПТБ) у 35–69% больных в течение первых 3 лет и у 49–100% больных в течение первых 5–10 лет [1].

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Существенную роль в развитии ПТБ и тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН) играет локализация тромбоза. Так, ПТБ может наблюдаться у 98% больных с проксимальным ТГВ, у 46% пациентов с поражением вен голени и бедра, у 25% больных с ТГВ голени [2].

Известно, что у 50% больных с перенесенными венозными тромбозами выше колена развиваются тяжелые трофические нарушения с формированием длительно незаживающих трофических язв в течение первых 2–3 лет [3].

Большое значение при формировании ПТБ после перенесенного ТГВ, особенно илеофеморального сегмента, имеет степень реканализации, что во многом определяет тяжесть формирующейся ХВН [4–6].

Известно, что наиболее активно процесс реканализации после перенесенного острого венозного тромбоза происходит в течение первых 6–12 мес. В дальнейшем динамика морфологических изменений в глубоких венах не столь значима [5].

Установлено, что ранняя реканализация может улучшить результаты лечения ТГВ у отдельных пациентов. В работах последних лет было доказано, что существует прямая взаимосвязь между степенью и временем реканализации глубоких вен нижних конечностей, выраженностью клинической симптоматики ХВН у больных с перенесенным проксимальным тромбозом [7, 8].

В то же время неполная реканализация или ее отсутствие связаны с более высокой частотой формирования ПТБ вследствие ухудшения кровотока и повышения венозного давления.

Так, у пациентов с остаточными тромбомассами риск развития ПТБ выше в 6 раз, чем у пациентов с полной реканализацией (отношение шансов 6,0; р=0,006; 95% доверительный интервал: 1,7–21,9) [9].

Реканализация тромба и вен после тромбоза

В последние годы были определены характеристики, повышающие риск развития рецидива венозного тромбоза. Прежде всего это наличие остаточных резидуальных тромбомасс в глубоких венах после прекращения лечения, а также их длина более 9 см (по данным ультразвукового ангиосканирования сосудов (УЗАС)), повышение содержания D-димеров, коагуляционного фактора VIII и IX, а также дефицит антитромбина III, протеина С и S, сокращение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), наличие мутации Лейдена (FV) и протромбина (FII), антифосфолипидных антител в крови и гипергомоцистеинемия [10].

Кроме того, установлены факторы риска развития ПТБ: илеофеморальный венозный тромбоз, возраст старше 70 лет, высокий индекс массы тела, рецидивирующий ипсилатеральный тромбоз, неадекватная антикоагулянтная терапия ТГВ, отсутствие приверженности ранней активизации и эластической компрессии, отсутствие попыток ранней тромбэктомии, плохая реканализация глубоких вен (по данным УЗАС) с подъемом D-димеров по истечении 1 мес.

после эпизода острого венозного тромбоза, высокий показатель по шкале Villalta после первых проявлений венозного тромбоза и cохраняющаяся обструкция подвздошных вен [11].

При этом даже отдельные факторы могут оказывать существенное влияние на развитие ПТБ. Так, рецидив ипсилатерального острого венозного тромбоза повышает риск развития ПТБ в 1,6–9,6 раза, наличие проксимальной локализации тромбоза — в 1,5–6,3 раза, резидуальной венозной обструкции — в 1,6–2,1 раза;

повышенный уровень маркеров воспаления — в 1,4–8,0 раз, зрелый возраст — в 0,6–3,9 раза, наличие ожирения — в 1,1–3,5 раза, исходное хроническое заболевание вен — в 1,5–3,2 раза, неадекватная антикоагулянтная терапия — в 1,8–2,7 раза [12].

В последние годы широкое распространение в клинической практике получили таблетированные антитромботические средства, в частности дабигатрана этексилат, который является пероральным антикоагулянтом и прямым ингибитором тромбина, препятствующим образованию тромба [13], а также гепариноиды, способные корригировать процессы микроциркуляции на тканевом уровне и воздействовать на процессы системы гемостаза.

Среди последних большой интерес представляет сулодексид, обладающий антикоагулянтным действием за счет сродства к кофактору II гепарина. Препарат подавляет активированный X-фактор, усиливает синтез и секрецию простациклина (ПГI2) и снижает уровень фибриногена в плазме крови [14].

Однако в настоящее время недостаточно изучены вопросы реканализации глубоких вен нижних конечностей на фоне продленной антитромботической терапии (АТТ).

Это является основанием для изучения процессов реканализации в глубоких венах после перенесенного тромбоза в течение 1 года в зависимости от применения антикоагулянтов и антитромботических препаратов, особенно в ситуациях, когда больному невозможно назначить антагонисты витамина К (АВК).

Все вышеперечисленное явилось предпосылкой для проведения сравнительного исследования у больных с проксимальным ТГВ нижних конечностей в зависимости от используемой схемы АТТ в отдаленном периоде.

изучить особенности реканализации глубоких вен у больных с перенесенным проксимальным тромбозом на фоне пролонгированной АТТ варфарином, дабигатрана этексилатом и сулодексидом в течение года.

   Подвздошный сегмент

Установлено, что через 1 мес. после начала АТТ различия в количестве пациентов с сохраняющейся окклюзией подвздошного сегмента, а также доля пациентов со слабой и средней степенью реканализации в 3 анализируемых

группах статистически значимо не отличались (табл. 2). 

Через 3, 6 и 12 мес. на фоне АТТ в 1-й группе сохраняющаяся окклюзия в подвздошном сегменте была значимо выше, чем в остальных (p{amp}lt;0,05).

Через 6 и 12 мес. на фоне проводимой терапии доля больных с хорошей реканализацией во 2-й и 3-й группах была значимо выше, чем в 1-й (p{amp}lt;0,05) (табл. 2).

Установлено, что через 1 мес. после начала АТТ количество пациентов с сохраняющейся окклюзией бедренного сегмента, а также доля пациентов со слабой и средней степенью реканализации в 3 анализируемых группах статистически значимо не отличались.

Через 3 мес. на фоне проводимой терапии хорошие результаты были достигнуты во 2-й группе: ни у одного пациента не было выявлено окклюзии бедренного сегмента, количество пациентов со средней степенью реканализации было максимальным.

Через 6 мес. и 1 год на фоне АТТ частота сохраняющейся окклюзии бедренного сегмента в 1-й группе была значимо выше, чем во 2-й и 3-й. Следует отметить, что во 2-й группе не встречались пациенты с окклюзией и слабой реканализацией.

    Через 1 мес. после начала АТТ различия между группами не достигли уровня статистической значимости (табл. 4).

Через 3, 6 и 12 мес. на фоне АТТ количество пациентов с хорошей реканализацией подколенной вены во 2-й и 3-й группах значимо превышало таковое в 1-й группе.

   Заключение

Пролонгированное применение дабигатрана этексилата и сулодексида в течение 1 года позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления в подвздошных, бедренных и подколенных венах нижних конечностей у больных с перенесенным проксимальным тромбозом по сравнению с таковыми на фоне стандартной терапии варфарином.

Частота встречаемости больных с окклюзионными формами в подвздошном сегменте на фоне продленной терапии варфарином в течение 1 года статистически значимо выше на 23,1%, чем на фоне приема дабигатрана этексилата и сулодексида.

При этом хорошая реканализация наблюдалась статистически значимо чаще (на 37,5%) в группе больных, получавших дабигатрана этексилат, чем в группе, получавшей стандартную терапию варфарином, а в группе больных, получавших сулодексид, — на 34,0%.

Доля больных с окклюзионными формами в бедренном сегменте на фоне продленной терапии варфарином в течение 1 года статистически значимо выше на 16,7% и 14,4% соответственно, чем на фоне приема дабигатрана этексилата и сулодексида.

При этом хорошая реканализация наблюдалась статистически значимо чаще в группе больных, получавших дабигатрана этексилат (на 38,0%), чем на фоне стандартной терапии варфарином, а в группе больных, получавших сулодексид, — на 36,7%.

Частота встречаемости больных с хорошей реканализацией, получавших дабигатрана этексилат, на 15,7% статистически значимо выше, чем при применении стандартной терапии варфарином, а у получавших сулодексид — на 20,3% выше.

Реканализация тромба и вен после тромбоза

Следует отметить, что у больных, пролонгированно принимавших дабигатрана этексилат в течение 1 года, не было выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а на фоне приема сулодексида окклюзия в бедренном сегменте установлена лишь у 2 больных.

Adblock
detector