Болит живот

Лямблиоз. Лабораторная диагностика. Реферат. Медицина, физкультура, здравоохранение. 2011-01-22

Этиология

Возбудителем
лямблиоза является кишечное жгутиковое простейшее – Lamblia intestinalis
(Lambl, 1859; Blanchard, 1888). В зарубежной литературе применяют термины
Giardia lamblia, Giardia intestinalis и Giardia duodenalis.

Впервые
лямблии были обнаружены Левенгуком (Leeuwenhoek) у больного с жидким стулом, и
уже позже, в 1859 г. были описаны Д.Ф. Лямблем как возбудитель
лямблиоза. Несмотря на давнюю историю изучения и важное медицинское значение,
многие стороны патогенеза лямблиозной инвазии и биологии возбудителя остаются
нераскрытыми. Так, до сих пор является загадкой, как вегетативные формы лямблий
(трофозоиты) являясь неинвазивными патогенами, не выделяя известных токсинов,
способны вызывать длительную диарею.

На основе
морфологических исследований выделяют три вида лямблий: G. lamblia, G. muris и
G. agilis. Патогенной для человека и большинства млекопитающих считается только
G. lamblia. Доказательств того, что два других вида могут вызывать заболевания
у людей, нет. G. muris инфицирует главным образом грызунов, птиц и рептилий, а
G. agilis найдена только у амфибий.

В цикле
развития лямблии различают вегетативную (трофозоит) и цистную стадии.
Вегетативная стадия грушевидной формы, симметрична, активно подвижна, размером
10 – 18 х 6 – 12 мкм, средний размер 9 х 12 мкм. Лямблия имеет 2 ядра и 4 пары
жгутов, которые являются органеллами движения. Передний конец тела широкий,
закругленный, задний (хвостовой) – заостренный. На вентральной поверхности тела
имеется присасывательный диск, с помощью которого лямблия фиксируется к
эпителиальным клеткам кишечной стенки.

По средней линии тела лямблии проходят
две опорные нити-аксостили, которые делят клетку на две симметричные,
одинаковые по строению половины. В каждой из них имеется по одному ядру.
Цитоплазма прозрачна. Спинная поверхность и хвостовой конец лямблии покрыты
одинарной цитоплазматической мембраной. У лямблий отсутствуют митохондрии,
аппарат Гольджи, имеется эндоплазматический ретикулум, где в клетке наиболее
интенсивно происходит процесс синтеза веществ.

Цисты
овальные (размер 8–14 x 7–11 мкм, в среднем 12 х 8 мкм). В их цитоплазме
содержится 2 или 4 ядра и свернутый жгутиковый аппарат. В жидких или полужидких
фекалиях иногда обнаруживается промежуточная стадия развития лямблии – предциста.

Размножаются
лямблии в местах наибольшего их скопления путем парного деления. Процесс
деления занимает 15 – 20 минут, что способствует интенсивному заселению
кишечника простейшими. Во внешнюю среду выделяются с фекалиями в основном в
виде цист. Трофозоиты можно обнаружить лишь в жидких фекалиях не более чем у 5%
инвазированных лямблиями лиц.

Место
паразитирования лямблий – верхние отделы тонкой кишки. К слизистой оболочке
лямблия прикрепляется передней частью тела, а задний конец свободный. На одном
месте трофозоиты остаются фиксированными непродолжительное время. Они часто
открепляются от ворсинок и снова прикрепляются к ним, но уже в другом месте или
переходят в свободное состояние. При интенсивной инвазии могут проникать в
ткани ворсинок.

Периодически
открепляющиеся от слизистой оболочки трофозоиты инцистируются или дегенерируют.
Экспериментальными исследованиями на собаках установлено, что через 10 – 15 дней
после заражения основная масса трофозоитов локализуется в тощей кишке и изредка
в двенадцатиперстной. В дальнейшем популяция лямблий перемещается из
проксимальных в средние или в средние и дистальные отделы тонкой кишки.
Образование цист (инцистирование) в первые 10–15 дней происходит в тощей кишке,
редко – в двенадцатиперстной, а в более поздние сроки – в среднем и дистальном
отделах тонкой кишки. Это зависит от численности популяции лямблий,
выраженности патологических сдвигов в месте паразитирования и давности
инвазионного процесса. Цистовыделение при лямблиозе носит прерывистый характер.

В 1959 г.
А.Е. Карапетян получил культуру лямблий in vitro, что позволило более
детально изучить особенности биологии простейших. В частности, был установлен
характер симбиотический характер взаимоотношений лямблий с грибками рода
Candida, что нашло отражение в подходах к лечебной тактике.

Было также
установлено, что культура лямблий выдерживает кратковременное замораживание, не
теряя способности делиться. В то же время температура воды выше 50 °С
вызывает моментальную гибель простейших.

Лямблии
относятся к наиболее распространенным паразитам человека, обитающим в верхних
отделах тонких кишок. Современные данные о морфологических и биологических
особенностях лямблий свидетельствуют об их исключительной приспособленности к
обитанию именно в этом участке желудочно-кишечного тракта.

Безуспешные
попытки экспериментального заражения животных введением лямблий непосредственно
в желчный пузырь и данные о токсичности для лямблий неразведенной желчи
убедительно свидетельствуют о невозможности обитания лямблий в желчном пузыре и
печени.

Лямблии
обитают на поверхности эпителия. Занос единичных экземпляров в строму ворсинок
возможен только при интенсивном заселении лямблиями кишечника. Такие
показатели, как отсутствие признаков размножения вегетативных лямблий внутри
ворсинки, резких нарушений их структуры и отсутствие реакции окружающей ткани
отрицают возможность приспособления этих простейших к внутритканевому
паразитированию.

Лямблиоз у детей: проблема диагностики и выбора
терапии

Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Г.Е. Зайденварг, Н.Н.
Коробова, Л.А. Катаева

Лямблиоз является
актуальной проблемой как у детей, так и у взрослых, его распространенность в
детской популяции составляет 350 случаев на 100 000 детского населения [ВОЗ,
2002].

В Российской Федерации регистрируется
более 130 тысяч случаев лямблиоза в год , из них 70% составляют
дети в возрасте до 14 лет [Авдюхина Т.И. с соавт. (2003)]. В различных регионах
эта цифра может колебаться в большую или меньшую сторону в зависимости от
санитарно–бытовых условий, возможностей диагностики, а также настороженности
врачей по поводу данной паразитарной инфекции. Актуальность лямблиоза у детей
во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются
различными вариантами гастроэнтерологической патологии, включая функциональные
нарушения желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), синдромы избыточного роста кишечной
микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а
также развитием аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей,
атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые
без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение. При этом отсутствие
верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию.

Лямблии
( Lamblia intestinalis ,
Giardia lamblia ) представляют собой одноклеточные жгутиковые
организмы, паразитирующие в проксимальных отделах тонкой кишки. Особенности
жизнедеятельности лямблий обусловливают их патогенное действие на организм
человека. Локализуясь в области щеточной каемки ворсин кишечника, лямблии
многократно присасываются и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают
механическое повреждение энтероцитов. Помимо этого, они выделяют продукты
метаболизма, обладающие токсическим действием, и конкурируют за всасывание
пищевых веществ.

Результатом этих процессов является: – нарушение процессов
регенерации эпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых,
функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых
ферментов и как следствие – к развитию лактазной недостаточности); – повышение
проницаемости кишечной стенки для крупномолекулярных антигенови запуск
механизмов формирования пищевой аллергии; – сенсибилизация организма человека
продуктами обмена, веществами, образующимися при гибели лямблий;

– нарушение
процессов пристеночного пищеварения, формирование синдромов мальабсорбции,
дефицита микронутриентов, поливитаминной недостаточности; – запуск
патологических висцеро–висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за
счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению абдоминального
синдрома; – изменение химических параметров химуса и нарушение
микробиологической картины разных отделов кишечника (формирование дисбиоза
кишечника); – нарушение функции печени, как органа детоксикации при длительной
лямблиозной инвазии.

1)
синдром интоксикации и
вегетативных нарушений (утомляемость, недомогание, пониженное
настроение, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, боли
в области сердца, субфебрилитет);

2)
симптомы поражения желудочно–кишечного
тракта (эпизодически – частый жидкий стул, метеоризм, боли в животе
различной интенсивности, появление налета на языке, снижение аппетита, тошнота,
рвота, нередко – умеренная гепатомегалия);

3)
рецидивирующие проявления
дерматита , сопровождающиеся в ряде случаев выраженным кожным
зудом, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, при клиническом анализе
крови нередко выявляется эозинофилия;

4)
нарушение питания ,
как следствие мальдигестии и мальабсорбции.

Чаще
всего встречается бессимптомное и латентное течение лямблиоза, что при
неспецифичности симптомов создает трудности в клинической диагностике. В связи
с этим в практике врача–педиатра целесообразно выделение пациентов группы
риска, в алгоритм обследования которых обязательно должно быть включено
исследование на лямблии [Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. (1998)].

К группе риска по лямблиозу относятся
дети с: – патологией желудочно–кишечного тракта, с тенденцией к
перманентному течению и нерезко выраженными обострениями; – вегетативными,
невротическими нарушениями (особенно при ихсочетании с патологией
желудочно–кишечного тракта); – стойкой эозинофилией по данным клинического
анализа крови; – аллергическими заболеваниями.

Первоочередную
роль в лабораторной диагностике лямблиоза играет паразитологическое
исследование – выявление цист и вегетативных форм паразита в кале и
дуоденальном содержимом. Разработаны методы серологического исследования,
позволяющие выявлять специфические антитела (иммуноглобулины G и M) к антигенам
лямблий методом ИФА. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной
структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкого параллелизма между
обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением
специфических антител, полагаться только на результаты серологического
исследования для диагностики лямблиоза преждевременно. Необходимо проведение
мета–анализа мультицентровых рандомизированных исследований, которые могли бы
определить значимость серологического исследования и уровень диагностических
титров антител.

Определенную
помощь в вопросах диагностики лямблиоза может оказать определение лямблиозного
антигена методом иммунофлюоресценции в кале. Подобные тест–системы уже
существуют. C проблемой диагностики лямблиоза мы столкнулись при проведении
обследования детей с заболеваниями желудочно–кишечного тракта, находившихся в
гастроэнтерологическом отделении Тушинской детской городской больницы города
Москвы. Исследование кала с целью выявления цист лямблий проводилось после
сбора материала в консервант Турдыева с использованием метода формалин–эфирного
обогащения однократно (при выявлении высокого титра антител – 1:3200 –
повторно).


Особенностью жизненного цикла лямблий, для которых характерен «феномен
прерывистого цистовыделения». Зараженный лямблиозом человек выделяет цисты не
каждый день, а с интервалом в 8–14 дней. Поэтому необходимо проявить
настойчивость и для лабораторного подтверждения диагноза исследовать пробы кала
3–4–кратно с интервалом в 2–3 дня.


Может иметь значение низкая степень инвазии и выделение небольшого количества
цист. С целью улучшения диагностики следует использовать провокацию, которая
создает неблагоприятные условия для лямблий в организме ребенка, способствуя
увеличению образованию цист и их выделению с калом в больших количествах. В
качестве подобной провокации предложено использование настоя кукурузных рылец.
По данным Т.Ю. Бандуриной, Г.Ю. Кнорринг (2003), при проведении подобной
«провокации» выявление цист лямблий у детей с подозрением на лямблиоз кишечника
составляет 92,5%


Несоблюдением правил сбора кала в консервант для сохранения лямблий:
обязательно тщательное смешивание кала с консервантом до получения гомогенного
содержимого, сохранение пропорции кала и консерванта 1:3. Исследование
нативного мазка в наших условиях не имеет практического значения из–за
необходимости доставки материала в лабораторию в течение короткого времени и
невозможность того, чтобы ребенок опорожнял кишечник по требованию в
определенное время.


Серологические результаты требуют дополнительного обсуждения с точки зрения их
специфичности.

У
трех исследованных нами детей с положительными титрами противолямблиозных
антител при повторном исследовании фекалий цисты лямблий не были обнаружены.
Однако у них же при микроскопии кала обнаруживались цисты кишечной амебы,
бластоцисты, что не позволяет полностьюисключить возможность перекрестных
ложноположительных реакций. Видимо, необходимо исследование большего количества
детей для достоверного сопоставления положительных результатов микроскопии кала
с титрами специфических антител, чтобы определить диагностически значимый титр
антител.

Отсутствие
специфических антител у детей с повторным обнаружением цист лямблий является,
видимо, неблагоприятным прогностическим признаком и требует определения
индивидуальных схем лечения. Отмечено, что у детей с лимфатическим типом
конституции, страдающих лямблиозом, антитела часто отсутствуют. Таким образом,
распространение практики постановки диагноза лямблиоза и назначения
специфического лечения только на основании положительной серологической
реакции, без исследования проб фекалий или обнаружения возбудителя в
дуоденальном содержимом нельзя считать оправданным.

Лямблиоз у детей: проблема диагностики и выбора
терапии

При
выборе этиотропного средства лечения лямблиоза следует иметь в виду, что широко
применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон теряют свою
актуальность в связи с появлением большого количества устойчивых к ним штаммов
паразитов. Препарат должен обладать высокой противолямблиозной активностью,
хорошей переносимостью и быть безопасным, обладать минимумом побочных эффектов.

В
последнее время все чаще для лечения лямблиоза применяется производное
5–нитрофурана нифуратель, а также антигельминтик широкого спектра из группы
бензимидазола албендазол .
Албендазол обладает широким спектром антигельминтной активности, является
единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца,
личинки, взрослые особи). Албендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы,
что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование
аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта.

Албендазол
выпускается в таблетках по 400 мг и в суспензии (100 мг в 5 мл). Албендазол
является наиболее перспективным препаратом в отношении лямблиоза. Системное
действие албендазола связано с его активным метаболитом – сульфоксидом
албендазола, который образуется в печени. В исследованиях in vitro показано, что
албендазол в 30–50 раз активнее метронидазола и тинидазола в отношении лямблий.
Стандартная дозировка албендазола при лечении лямблиоза у детей старшего
возраста и взрослых составляет 400 мг в сутки в течение 5 дней, доза у детей
составляет 15 мг/кг массы в сутки в течение 5–7 дней [Dutta AK et al. (1994),
Hall A. et al. (1993)].

Албендазол
эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий [ Lemee V .
et al . (2000)]. Одновременно со специфическим лечением больному лямблиозом
кишечника назначается обильное питье и диета с включением пищевых волокон
(вязкие каши, сухофрукты, печеные яблоки), ограничивается употребление сахара,
крепких мясных бульонов, острых и соленых блюд. При выявлении синдрома
мальдигестии и мальабсорбции назначается ферментотерапия, при выявлении
дисбактериоза кишечника проводится соответствующая коррекция.

Можно
рекомендовать Пектин с витамином С (фирма КАМИ медикал ООД, Болгария),
содержащий 300 мг пектина и 20 мг витамина С. Препарат обладает свойством
энтеросорбента, удаляет из организма бактериальные токсины, продукты обмена,
соли тяжелых металлов, оказывает благотворное влияние на деятельность
желудочно–кишечного тракта, кишечную микрофлору, местный иммунитет ЖКТ. Через
2–3 недели после окончания этиотропного лечения проводится контрольное
паразитологическое исследование.

Отсутствиецист лямблий при контрольном
исследовании не может считаться критерием излеченности больного. В этой
ситуации основное значение в оценке эффективности терапии имеет исчезновение
клинических симптомов. Кроме того, следует помнить о возможности повторного
инфицирования, так как распространенность лямблиозной инвазии в детской
популяции достаточно велика (среди организованного детского населения она
составляет 13–33%). При достижении клинической ремиссии дети должны продолжать
наблюдаться педиатром с последующим 2–3–кратным обследованием проб фекалий.

При
появлении вновь типичных симптомов лямблиоза целесообразно проведение
противорецидивного курса лечения албендазолом или нифурателом.

Список
литературы

1.
Клиническая паразитология. ВОЗ, Женева–2002.– с.231–240.

2.
Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз.
Учебное пособие.–2003.–РМАПО.–32с.

3.
Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей.//Новый медицинский журнал. –
1998.–№3.–с.22–26.

4.
Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у
детей.– TERRA
MEDIKA.–№4.–2003.– с.23
– 27.

5. Dutta AK, Phadke MA, Bagade AC,
Joshi V, Biswas TK, Gill HH, Iagota SC. A randomised multicentre study to
compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the
treatment of giardiasis in children.//Indian J.Pediatr. 1994 Nov–Dec, 61(6):
689–93.

6. Hall A, Nahar Q.Trans R Albendazole
as a treatment for infections with Giardia duodenalis in children in
Bangladesh.// Soc Trop Med Hyg. 1993 Jan–Feb; 87(1): 84–6.

7. Lemee V., Zaharia I. et al.
//Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2000.– 46.p. 819–821.

Adblock
detector