Болит живот

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Классификация хронического панкреатита

Всемирное врачебное сообщество еще в 1983 году приняло классификацию этого заболевания, по которой принято рассматривать:

  • острый панкреатит;
  • рецидив острого панкреатита;
  • хроническую форму болезни;
  • обострение хронического панкреатита.

Все начинается с нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В связи с неблагоприятными для нормальной деятельности условиями, например, злоупотреблением алкоголя, перееданием, ферменты не поступают в двенадцатиперстную кишку где должны переваривать пищу, а остаются в железе.

Таким образом происходит сбой функций поджелудочной и развивается острый процесс. Человек чувствует опоясывающие боли, у него рвота, общее плохое состояние, требующее неотложной медицинской помощи.

В диагностике развития панкреатита также учитывают, насколько тяжело поражена железа, каковы результаты лабораторных анализов и аппаратной диагностики. Исходя из полученных данных, выделяют:

  • отечную форму панкреатита;
  • ограниченный панкреонекроз (отмирание тканей поджелудочной железы);
  • диффузный панкреонекроз;
  • тотальный панкреонекроз.

Классификация и признаки панкреатита

Болевой синдром – характеризуется появлением боли в левом подреберье с иррадиацией в грудную клетку слева или в эпигастральную область, реже в левую лопатку, руку, за грудину или область сердца. Боли усиливаются в случае несоблюдения диеты и употреблении в пищу противопоказанных продуктов: жареного, перченого, жирного и других.

Диспепсический синдром – метеоризм, тошнота, рвота, отрыжка.

дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Симптомы экзокринной недостаточности:

  • стул обильный, со специфическим запахом, серого цвета в виде кашицы и с жирным блеском до 3 раз в сутки;
  • больной отмечает быструю потерю веса;
  • проявления гиповитаминоза, развивающегося при нехватке витаминов A, D, E, K.

Признаки эндокринной недостаточности:

  • на ранней стадии появляются признаки гиперинсулинизма – гипогликемии, для которой характерна слабость, холодный пот, нервно-психическое возбуждение, дрожь в теле и конечностях;
  • для более поздних стадий характерны признаки панкреатогенного сахарного диабета.

Во время осмотра больных можно выявить следующие признаки:

  • язык, обложенный белым налетом;
  • признаки гиповитаминоза: ломкость волос, ногтей, «заеды» в углах рта, сухость кожи и шелушение;
  • на коже спины, живота и груди при надавливании появляются красные пятна, которые исчезают через некоторое время;
  • при пальпации живота – характерно появление боли в левом подреберье и подложечной области;
  • на теле появляются мелкие «рубиновые капельки»;
  • характерным признаком является наличие подкожных кровоизлияний и цианоза на боковых поверхностях живота или вокруг пупка.

С какими болезнями схожи симптомы панкреатита

Как уже было выше сказано, основным симптоматическим проявлением данных патологий являются приступы боли в области живота, с возможной иррадиацией в зону спины и подлопаточную область.

Среди сопутствующих проявлений могут отмечаться:

  • развитие газообразования;
  • нарушение стула с появлением запора либо поноса;
  • появление отрыжки после еды;
  • тошнота и рвота;
  • подъем температуры.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Диагностировать хронический панкреатит достаточно сложно, особенно на ранних стадиях, так как существует немало заболеваний со схожими признаками. Поэтому врачу необходимо качественно провести дифференциальную диагностику, в которой ему помогают не только данные опроса, осмотра больного, но и лабораторные анализы и инструментальные методы исследования.

В настоящее время насчитывается множество современных методик диагностики, которые позволяют своевременно выявить заболевание.

Существует обязательный комплекс обследований, которые необходимо провести при подозрении на хронический панкреатит каждому больному. Обычно этого достаточно для подтверждения диагноза. В редких случаях требуются дополнительные методы диагностики.

Обязательные методы обследования:

  1. Общий анализ крови, на белок, билирубин, трансаминазы, липазу, сиаловые кислоты, трипсин, глюкозу, Y-глютамилтранспептидаза, а-амилазу.
  2. Анализ кала — на копрологию.
  3. Общий анализ мочи, на а-амилазу, прозериновый тест.
  4. Исследование дуоденального сока до введения соляной кислоты и после определяет ферменты а-амилазы, липазы, трипсина.
  5. Дуоденорентгенография при искусственной гипотонии;
  6. Ретроградная холангиопанкреатография;
  7. Радиоизотопное сканирование.

Лабораторные анализы

Для точной постановки диагноза необходимо знать следующие показатели лабораторных исследований:

  1. Анализы крови;
  2. Анализ мочи;
  3. Копрологический анализ – при явном нарушении экскреторной функции определяется мазеподобная консистенция каловых масс, с частичками не переваренной клетчатки, стеаторея, амилорея, креаторея;
  4. Диагностика функций поджелудочной железы

Общий анализ крови показывает увеличение СОЭ, в период обострений развивается лейкоцитоз со сдвигом влево.Биохимический:

  • при желтушной форме – содержания трипсина, а-амилазы, липазы, Y-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, билирубина увеличивается;
  • при нарушении инкреторной функции – повышение уровня глюкозы;
  • при длительно текущей склерозирующей форме – снижается уровень альбумина.

Анализ мочи:

  • при желтушной форме — на билирубин, уробилин;
  • в период обострения заболевания – выявляется повышение а-амилазы;
  • при нарушении внешнесекреторной функции – уровень а-амилазы снижен.
  • прозериновый тест — позволяет определить количество а-амилазы в моче до введения прозерина и после. В норме он повышается в 1.8 раз и спустя 2 часа приходит в норму, а при хроническом панкреатите увеличивается больше чем в 2 раза и спустя 2 часа нормализуется. При склерозирующей форме уровень а-амилазы до стимуляции прозерином ниже нормы, а после не повышается.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Диагностика функций поджелудочной железы:

  • экскреторной – проводится для определения содержания ферментов в двенадцатиперстной кишке перед и после введением раствора соляной кислоты, если имеются нарушения, количество ферментов будет снижено;
  • инкреторной – выполняют тест на толерантность к глюкозе, если для хронического панкреатита характерно длительное течении, то она снижена.

Рентгенография и ретроградная холангиопанкреатография

Обзорная рентгенография позволяет выявить кальцинаты в ткани поджелудочной железы, а если она увеличена можно обнаружить смещение желудка кверху и вперед, а также расширение дуоденальной петли и уплотнение нижней части двенадцатиперстной кишки.

Ретроградная холангиопанкреатография – может определить стеноз протока и место обструкции, обнаружить изменения его структуры, кальцинаты, а также белковые пробки. Это исследование обладает высокой диагностической информативностью, однако, процедура достаточно инвазивная, а это не исключает вероятности развития осложнений: холангита, острого панкреатита, сепсиса и аллергических реакций.

Поэтому на время проведения ЭРПХГ пациента помещают в хирургическое отделение.

Компьютерная томография

Исследование при помощи компьютерной томография имеет ряд преимущества перед УЗИ, она основывается на облучении рентгеновскими лучами в области поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита (Фото)

Это позволяет выявить характерный отек тканей, отложения кальция, которые нельзя обнаружить при рентгенологическом обследовании, особенно у пациентов с излишней массой тела.

Радиоизотопное сканирование

Этот метод обследования основан на введении в организм больного радиоактивного изотопа. После этого с помощью специального оборудования определяют уровень излучения вещества в поджелудочной железе. Полученная информация записывается в виде диаграммы.

Радиоизотопное сканирование позволяет диагностировать опухолевые процессы, признаки нарушения обмена веществ, обнаружить кровотечения и определить движение крови, оценить уровень радиоактивной загрязненности организма.

Только после качественной дифференциальной диагностики и осмотра пациента, врач сможет назначить необходимое и эффективное лечение. Поэтому при первых признаках недомогания следует сразу обратиться к врачу.

Совместное развитие панкреатической патологии и холецистита в медицине носит название холецистопанкреатита, для выявления которого необходимо проведение следующих диагностических процедур:

  1. УЗИ, являющееся самым простым и доступным методом визуализации паренхиматозных органов, позволяющим оценить состояние поджелудочной, а также желчного пузыря и выявить наличие камней в полости желчевыводящих путей.
  2. Проведение лапароскопии, также позволяющей максимально точно определить состояние пораженных органов брюшной полости.
  3. Необходима также дифференциальная диагностика, позволяющая сравнить развитие холецистопанкреатита с другими не менее серьезными болезнями ЖКТ.
  4. Сдача анализов крови на биохимическое исследование.
  5. Сдача анализов мочи и крови на клинические исследования.
  6. Проведение копрологического изучения каловых масс.
  7. Проведение эзофагогастродуоденоскопии, с помощью которого проводится оценка состояния слизистых поверхностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Диагноз ХП
устанавливается с учетом характерного
болевого синдрома, признаков прогрессирующей
внешнесекреторной панкреатической
недостаточности, нарушений углеводного
обмена. Классическая триада, объединяющая
кальциноз ПЖ, стеаторею и сахарный
диабет, обычно позволяет поставить
диагноз ХП, но она выявляется лишь на
поздних этапах развития заболевания и
имеет место менее чем у 30% больных ХП.

Доказательное
значение имеют, в первую очередь,
результаты инструментальной визуализции
органа (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ и др.). .


Диагностика ХП
базируется на основе клинической
картины, результатов функциональных
тестов и инструментальных исследований,
позволяющих визуализировать морфологические
изменения ПЖ, свойственные данному
заболеванию. При этом учитываются
характеристики абдоминального болевого
синдрома, признаки прогрессирующей
внешнесекреторной панкреатической
недостаточности, нарушения углеводного
метаболизма.

Обзорная
рентгенограмма брюшной полостив
30-40% случаев позволяет выявить кальцификацию
ПЖ, что является достоверным диагностическим
признаком поздней стадии заболевания. При рентгенологическом исследовании
желудка и двенадцатиперстной с
контрастированием бариевой взвесью и
искусственной гипотониейоценивается
ретрогастральное пространство, деформация
подковы двенадцатиперстной кишки,
однако результаты этих исследований
носят условный характер и отрицательные
данные не исключают наличия ХП.

Ультразвуковое
исследованиеявляется основным
диагностическим тестом. Доказательное
диагностическое значение имеют:

  • уменьшенный размер
    либо локальное увеличение некоторых
    отделов ПЖ;

  • гетерогенное
    повышение эхогенности ткани органа за
    счет участков воспалительного отека,
    фиброза и кальцификатов;

  • неровные, с
    зазубринами контуры ПЖ;

  • неравномерное
    расширение главного панкреатического
    протока, уплотнение и деформация его
    стенок;

  • деформация верхней
    брыжеечной и нижней полой вен.

Следует отметить,
что квалифицированно выполненное УЗИ
при классическом ХП в абсолютном
большинстве случаев позволяет поставить
правильный диагноз.

В сомнительных
случаях прибегают к компьютерной
томографии (КТ), которая позволяет с
большей точностью оценить фиброзные
изменения.

Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ)является «золотым стандартом»
диагностики протоковых изменений. Метод
позволяет выявить изменения зоны
большого дуоденального соска, произвести
эндоскопический осмотр главного
панкреатического протока, взять
панкреатический сок для ферментного и
морфологического исследования.

Магнитно-резонансная
томография (МРТ)является наиболее
совершенной методикой визуализации
ПЖ.

Новым методом для
выявления зон некроза ПЖ является
сцинтиграфия поджелудочной железыс введением взвеси меченых гранулоцитов,
при этом в очаге некроза происходит
накопление радиоактивности.


Как и при всяком
хроническом течении воспалительного
процесса при ХП изменения клинического
анализа крови неспецифичны. Они
предполагают небольшой лейкоцитоз,
увеличение СОЭ, на поздних стадиях
заболевания гипохромную анемию.

Синдром мальабсорбции
вследствие экзокринной недостаточности
ПЖ может проявиться снижением уровня
общего белка крови и фракции альбуминов,
факторов свертывания крови, кальция и
витамина В12. Повышение
уровнящелочной фосфатазыв крови
при отсутствии синдрома холестаза может
быть проявлением остеомаляции.

Эндокринная
недостаточность ПЖ проявляется нарушением
толерантности к глюкозе, выявляемым
в нагрузочных пробах, либо наличиемгипергликемии и глюкозуриипри
сформированном сахарном диабете.

Основным методом
оценки внешнесекреторной функции ПЖ
является копрологическое исследование.
При выраженной панкреатической
недостаточности каловые массы приобретают
серый оттенок, зловонный запах и жирный
вид.

Увеличивается общее количество
каловых масс свыше 400 г (в норме их масса
составляет 50-225 г за сутки). Повышенное
содержание нейтрального жира в кале –стеаторея– является показателем
выраженной панкреатической недостаточности.

Исследование проводится на фоне диеты
с достаточным содержанием жира (не менее
100 г.сутки в течение 3-х дней до анализа).
При микроскопии кала выявляются крупные
(свыше 8 мкм) капли жира.

О наличиикреатореисвидетельствует обнаружение
10 и более мышечных волокон в поле зрения
на фоне употребления больным мясной
пищи (до 200 г мяса в день). Амилорея
диагностируется по наличию зерен
крахмала при микроскопии кала.

«Золотым стандартом»
диагностики нарушений внешнесекреторной
функции поджелудочной железыявляетсясекретин-панкреозиминовый тест.
Секрет ПЖ аспирируют последовательно
— в базальных условиях, после введения
сначала секретина, а затем – панкреозимина.
В полученном соке определяют концентрацию
и дебит бикарбонатов и ферментов –
амилазы, трипсина, химотрипсина и липазы.
Для ХП характерно снижение всех
параметров.

Также для диагностики
внешнесекреторной панкреатической
недостаточности используют тест
Лунда, при котором стимуляция
панкреатической секреции производится
с использованием стандартной жидкой
пищевой смеси. В клинической практике
также используютбентироминовый тест,
предполагающий стимуляцию панкреатической
секреции пробным завтраком с включением
0,5 — 1г синтетического пептида
парааминобензойной кислоты, а такжедвойной тест Шиллинга, при котором
в качестве субстрата применяется
комплекс [58Со] витамин В12–R-протеин.


В последние годы
все большее применение находит метод
определения панкреатических ферментов
в кале. Наибольшей чувствительностью
и специфичностью обладают результаты
иммуноферментного определения в кале
эластазы, практически не разрушающейся
при пассаже через желудочно-кишечный
тракт.

Определение
активности воспалительного процесса
в ПЖсвязано с феноменом уклонения
ферментов при обострении ХП, в результате
чего повышается их концентрация в крови
и выведение с мочой. На этом явлении
основано использованиеамилазного
теста, который характеризуется
увеличением концентрации амилазы в
крови и моче. Диагностическая ценность
липазного и эластазного тестовсвязана
с более продолжительным периодом
гиперферментемии.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита предполагает серьезный подход к тому, чтобы выяснить состояние здоровья пациента, определить, какой орган или система дали сбой. Обследование состоит в лабораторной и аппаратной диагностике.

Основные методы лабораторных исследований включают сдачу целого ряда анализов, опираясь на результаты которых, врач делает заключение. Чтобы определить, что у человека панкреатит, понадобятся:

  • клинический анализ крови, который выявит воспалительный процесс;
  • биохимический анализ покажет, сколько в крови глюкозы, липазы, альфа-амилазы;
  • анализ мочи.

Даже такие нехитрые анализы, как крови и мочи, показательны в плане повышенного содержания многих веществ, которые свидетельствуют о сбоях в работе поджелудочной.

Дифференциальная
диагностика острого аппендицита и
некоторыхзаболеваний
желудка 122


Дифференциальная
диагностика острого аппендицита и
некоторыхзаболеваний
желчного пузыря 126

Дифференциальная
диагностика острого аппендицита и
острогопанкреатита …….127

При пищевой интоксикации, когда наряду с симптомами гастроэнтерита имеются явления тяжелой интоксикации с падением сердечной деятельности и с поражением ЦНС, диагностических ошибок обычно не бывает. Пищевая токсикоинфекция может протекать с изменениями ЖКТ, тогда картина тяжелой интоксикации (частая рвота, а иногда жидкий стул) может ввести врача в заблуждение. Решающим в трудных случаях является наличие диастазурии, характерной для панкреатита.

В выраженных случаях инфаркта имеется более или менее типичная клиническая картина. Однако иногда боли могут локализоваться в области брюшных органов, вверхну живота, сопровождаться метеоризмом, отрыжкой и давать повод к диагностическим ошибкам.

Боли при остром панкреатите настолько сильны, что могут вызвать спазм коронарных сосудов. Снижение кальция в крови (в результате связывания его в местах жирового некроза) может вести к усилению тонуса блуждающего нерва, что обнаруживается по изменениям электрокардиограммы, давая картину инфаркта миокарда.

Этот рефлекторный спазм коронарных сосудов с изменениями в электрокардиограмме следует помнить, чтобы не впасть в диагностическую ошибку, принимая картину острого панкреатита за инфаркт миокарда. О возможности такой ошибки при дифференциальной диагностике всегда следует помнить.

Только наблюдение за динамикой процесса и повторная электрокардиография позволяют правильно определить состояние больного.

Как лечить холецистит и панкреатит народными средствами

Для того чтобы очистить паренхиматозные орган, доктор рекомендует:

  • вечером лечь в постель и приложить на область эпигастрия грелку с теплой водой;
  • принимая по 2 ст. л. лимонного сока и оливкового масла через каждые 15 минут, употребить по стакану указанных ингредиентов;
  • наутро поставить очистительную клизму.


доц.
О.
И. Елецкая 156

Принципы
лечения —

Осложнения хронического панкреатита

Выделяют осложнения
ХП:

  1. Холестаз.

  2. Реактивный гепатит.

  3. Инфекционные
    осложнения:

  • воспалительные
    инфильтраты;

  • гнойный холангит;

  • септические
    состояния;

  • реактивный плеврит;

  • пневмония.

  1. Редкие осложнения:

  • подпеченочная
    форма портальной гипертензии;

  • хроническая
    дуоденальная непроходимость;

  • эрозивный эзофагит;

  • гастродуоденальные
    изъязвления с кровотечением;

  • синдром
    Мэллори-Вейса;

  • гипогликемические
    кризы;

  • абдоминальный
    ишемический синдром.

Говоря об осложнениях,
следует подчеркнуть, что важен активный
их поиск, особенно в ситуации, когда
клиническая картина болезни не находит
объяснений с обычных позиций.

Осложнения
со стороны операционной раны —


Острые
воспалительные процессы аппендикулярного
происхожде-ния
в брюшной полости 180

Профилактика

Предотвращение
развития желчнокаменной болезни и отказ
от злоупотребления алкогольными
напитками являются наиболее действенными
мерами первичной профилактикиразвития ХП. Соответственно адекватное,
в том числе хирургическое, лечение
желчнокаменной болезни и острого
панкреатита предотвращает развитие ХП
с внешнесекреторной панкреатической
недостаточностью и сахарным диабетом
как мера еговторичной профилактики.

При этом обязательным условием успешного
лечения ХП является отказ от приема
алкоголя, а при билиарнозависимых формах
ХП показаны дренирующие операции для
устранения обструкции главного
панкреатического протока. Большие
перспективы имеет эндоскопическая
хирургия — установление стентов,
сфинктеротомия, литотрипсия.

В профилактике
прогрессирования экзо- и эндокринной
недостаточности ПЖ очень большое
значение принадлежитпожизненной
диетедля больных ХП. Совершенно ясно,
что исключается алкоголь, маринады,
жареная и острая пища, крепкие бульоны.

Пищевой рацион больного должен содержать
черствый хлеб, овощные и крупяные супы,
говядину, куру, рыбу, творог, овощи,
печеные яблоки, растительное масло.
Блюда подаются в теплом виде, 5-6 раз в
день.

Adblock
detector