Болит живот

Отравление опиатами — Токсикология

Механизм действия на организм

При поступлении в организм опиаты в первую очередь связываются со специфическими рецепторами (опиатные рецепторы) структур нервной системы. Это приводит к выраженному обезболивающему эффекту (центральное обезболивание за счет блокирования обработки болевых импульсов в коре головного мозга).

Также они влияют на психику, приводя к появлению чувства выраженной эйфории, расслабленности. При систематическом приеме соединений этой группы (морфин и морфиноподобные соединения) развивается физическая и психическая зависимость, являющаяся основой наркомании.

Химически синтезированные производные, использующиеся в медицине, обладают выраженным обезболивающим эффектом с минимальным наркотическим эффектом.

Опиоиды повышают активность одной или нескольких связанных с протеином G трансмембранных молекул, называемых опиоидными рецепторами мю, каппа и дельта. Опиоидные рецепторы активируются как эндогенными (энкефалины, эндорфины и динорфины), так и экзогенными лигандами. Прототипом большинства из последних является морфин.

отравление опиатами симптомы

Опиоидные рецепторы широко представлены в организме человека. Значительное их количество расположено в головном и спинном мозге. Наиболее высокая их плотность выявлена в переднем и вентролатеральном таламусе, миндалевидном теле и спинальных ганглиях.

Вместе с дофаминергическими нейронами опиоидные рецепторы ствола мозга модулируют дыхательную активность в ответ на гипоксемию и гиперкапнию, а вместе с рецепторами ядра Эдингера — Вестфаля глазодвигательного нерва контролируют изменение диаметра зрачка.

Активация опиоидных рецепторов в центральной нервной системе опосредует угнетение нейротрансмиссии. Угнетается как высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, так и чувствительность к ним.

Активация опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта приводит к угнетению его моторики.

Наиболее широко в центральной нервной системе представлены опиоидные мю-рецепторы. В связи с этим их стимуляция обеспечивает наиболее мощный анальгетический эффект. Помимо этого, через мю-рецепторы реализуются эйфория, физическая зависимость, миоз, угнетение дыхания и перистальтики.

Через стимуляцию опиоидных дельта-рецепторов также реализуются анальгетический, антидепрессантный эффект и физическая зависимость. Стимуляция каппа-рецепторов обеспечивает анальгоседацию, дисфорию и угнетение выработки аргинин-вазопрессина.

По характеру взаимодействия с опиоидными рецепторами все опиоидергические препараты подразделяются:

  • агонисты (активируют все типы рецепторов) — морфин, тримеперидин, трамадол, фентанил и др.;
  • частичные агонисты (активируют преимущественно мю-рецепторы) — бупренорфин;
  • агонисты-антагонисты (активируют каппа- и блокируют мю- и дельта-рецепторы) — пентазоцин, налорфин (блокирует преимущественно мю- опиоидные рецепторы и в качестве анальгетика не применяется);
  • антагонисты (блокируют все типы опиоидных рецепторов) — налоксон, налтрексон.

Причины отравления

Судебно-медицинская экспертиза выявляет, что передозировку можно получить как по неосторожности, так и намеренно. Симптомы отравления наркотиками могут быть неявными, если:

  • вводить по ошибке не тот препарат;
  • употребить неизвестное вещество;
  • слишком большая доза лекарства;
  • допустить смешивание одурманивающих средств, добавить их в алкогольный коктейль;
  • принимать наркотик впервые после долгого перерыва.

Человек, имеющий стойкие суицидальные наклонности, может принять большую дозу препарата намеренно, с целью покончить с собой. Отравление происходит из-за огромного количества наркотика, накопившего в организме в результате постоянного их употребления. В таком случае смертельной станет обычная для наркомана доза, которая превысит концентрацию, совместимую с нормальной работой организма.

Возраст человека является одним из факторов, влияющих на возможность отравления. Результаты судебно-медицинской экспертизы подтверждают, что передозировке чаще всего подвержен организм у детей, и у пожилых людей.

Еще одним фактором риска может стать хроническое заболевание, способ употребления препаратов. Внутривенные инъекции быстрее подвергают тело действию наркотика, прием орально обеспечивает более медленное всасывание вещества в кровь.

Отравление развивается вследствие поступления в организм высокой дозы этих средств. Основной особенностью фармакодинамики этих соединений является привыкание.

Это означает, что при систематическом поступлении опиатов в организм, эффект (наркотический и обезболивающий) снижается, что приводит к необходимости увеличения дозировки при каждом последующем введении. Поэтому отравление часто развивается у наркоманов (особенно после временного прекращения приема наркотических средств с последующим возобновлением) и онкологических больных (для уменьшения интенсивности болевого синдрома при онкологическом процессе, человек постоянно увеличивает дозу опиатных обезболивающих средств).

Отравление опиатами: симптомы передозировки, антидот и неотложная ...

Известны случаи острого отравления опиатами при перевозке наркотиков в небольших полиэтиленовых пакетах в желудке. В случае разрыва пакетика, наркотическое соединение в большом количестве всасывалось в кровь.

Эпидемиология распространения опиоидов

В некоторых странах (в США) опиоиды назначаются очень часто, так же как, например, нестероидные противовоспалительные средства или спазмолитики. По данным отчетов системы автоматического управления и контроля за назначением медикаментов (the Automation of Reports and Consolidated Orders System, ARCOS), c 2004 по 2011 г. назначение опиоидов возросло на 100 %.

При этом назначение кодеина снизилось на 20 %, зато назначение других препаратов возросло следующим образом: бупренорфина — на 2318 %, гидроморфона — на 140 %, оксикодона — на 117 %, гидрокодона — на 73 %, морфина — на 64 %, метадона — на 37 %, фентанила на 35 %.

По данным другой системы мониторинга назначения медикаментов в США — сети оповещения о неправильном назначении лекарств и побочных действиях (the Drug Abuse Warning Network, DAWN), за период 2006-2011 гг. назначение бупренорфина возросло на 384 %, а с 2004 по 2011 г. назначение других опиоидов увеличилось таким образом: гидроморфона — на 438 %, оксикодона — на 263 %, морфина на 146 %, гидрокодона — на 107 %, фентанила — на 104 %, метадона — на 82 %.

В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение количества назначений опиоидов, не связанных с наличием хронического болевого синдрома, характерного для онкологической патологии. В 2010 г. в США зарегистрирован 16 651 смертельный случай только от передозировки назначенных опиоидов. 3036 смертельных случаев было обусловлено передозировкой героина.

В 2012 г. центрами контроля заболеваемости и профилактики США было констатировано, что в тех случаях, когда смерть пострадавших была обусловлена передозировкой медикаментов, в 72 % случаев (16 007 из 22 114) имел место прием опиоидов. Почти 40 % смертей (39,8 %) в период 1999—2010 гг. от передозировки опиоидов были обусловлены приемом метадона.

Сведения, полученные в 2015 г., указывают на то, что количество назначений оксикодона в США и Канаде уже возросло в 14 раз. Возможно, что опиоиды получает уже около 1,7 % населения этих стран. Большое количество назначений приводит к нецелевому использованию опиоидов, а именно для улучшения настроения и релаксации.

В странах Европы увеличение потребления опиоидов происходит значительно медленнее, однако в ближайшее время также следует ожидать увеличения количества назначений этого вида медикаментов.

Отравление опиатами: антидот, триада симптомов и признаков

Согласно данным Службы национальной статистики (The Office for National Statistics, ONS), в 2012 г. в Англии и Уэльсе имело место 579 смертельных случаев, связанных с употреблением героина и морфина. 414 смертей были обусловлены приемом метадона. В Шотландии же количество смертей, связанных с приемом героина и морфина, с 2009 по 2012 г. уменьшилось на 25 %. Зато на 7 % возросла смертность, связанная с употреблением метадона.

Многочисленные исследования указывают на наличие у опиоидов выраженного противовоспалительного эффекта при небольшом количестве побочных действий, если они используются в терапевтических дозах. Причем стоимость опиоидов часто бывает значительно меньшей, чем стоимость современных нестероидных противовоспалительных средств.

Пятилетний мониторинг применения опиоидов в странах Европы (Access to Opioid Medication in Europe, АТОМЕ) показал необоснованное ограничение их доступности при лечении хронической боли большой интенсивности даже у онкологических больных.

В заключение было указано на то, что в 12 странах Евросоюза, принадлежащих Восточной Европе, доступ пациентов к опиоидам серьезно ограничен. Было отмечено, что такая же проблема существует и в Украине, Белоруссии, Черногории и Российской Федерации. В заключение также сказано, что доступность опиоидов должна рассматриваться как один из компонентов прав человека.

Лекарственные препараты, созданные на основе опиоидов, представляют основу медикаментозной терапии сильной боли, дыхательной недостаточности и самой опиоидной зависимости.

Классификация наркотических препаратов

На сегодняшний день наркотические препараты классифицируют следующим образом.

  • Героин и шприцОпиаты: натуральные (Кодеин, Омнопон, Морфин), синтетические (Мединтил, Промедол), полусинтетические (героин).
  • Препараты из конопли: гашиш, марихуана, масло.
  • Кокаин: листья кокаина, кокаиновая паста, крек.
  • Амфетамины и неамфетамины: Первитин, Эфедрин.
  • Галлюциногены: синтетические (ЛСД), натуральные (отравление ядовитыми грибами).
  • Гипнотические и седативные препараты: барбитураты (снотворные средства – Фенобарбитал), бензодиазепины (седативные средства – Седуксен, Нозепам).
  • Прочие наркотические средства: Димедрол, Пипольфен, Клофелин.

Традиционно опиатами называют наркотические алкалоиды, получаемые из мака снотворного (papaver somniferum). Смесь этих алкалоидов называется опиумом. К естественным алкалоидам относятся морфин, кодеин, тебаин, орипавин.

Другие опиаты являются полусинтетическими: героин (диацетилморфин), дигидрокодеин, дезоморфин и др. Героин, например, получают путем ацетилирования морфина уксусным ангидридом при нагревании.

Опиоиды — вещества другого происхождения, чаще синтетического, которые в организме оказывают эффекты, сходные с эффектами опиатов, посредством взаимодействия с опиоидными (опиатными) рецепторами.

Отравление опиатами: антидот, триада симптомов и признаков

Термин «опиоиды» впервые был использован в 1963 г. Джорджем Ачесоном, который подчеркивал, что имеет в виду вещества, обладающие схожей с морфином биологической активностью. В настоящее время в зарубежной литературе термин «опиаты» используется редко и преимущественно встречается термин «опиоиды», независимо от природы наркотических веществ. Очевидно, термин «опиаты» вскоре применяться не будет.

Согласно международной анатомо-терапевтическо-химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical) лекарственных средств, выделяют следующие группы опиоидов.

ATX: N02A Опиоиды

Симптомы отравления опиатами

Существует острое и хроническое отравление. Хроническое отравление имеет место у наркоманов (лица, страдающие физической и психической зависимостью) при систематическом применении опиатов (их в основном вводят внутривенно), оно характеризуется рядом симптомов:

  • Выраженные личностные нарушения – такие люди социально дезадаптированы, вся психическая деятельность направлена на достижение одной цели, а именно поиск новой дозы наркотика.
  • Выраженное похудание вплоть до кахексии (истощение).
  • Хронические запоры.

Значительное сужение зрачков позволяет заподозрить отравление опиатами даже без выяснения анамнеза (задать вопросы о приеме или введении соединения в большинстве случаев невозможно, так как сознание отсутствует). Также диагностировать такое состояние позволяют следы от уколов после введения наркотических средств, чаще в области локтевых сгибов.

Симптомы передозировки определяются непосредственно тем, какое психоактивное вещество было принято. Но вне зависимости от вида употребленного наркотика удар на себя принимают головной мозг, сердце, печень и почки.

Существуют наркотики, которые оказывают угнетающее воздействие на нервную систему. Это такие вещества как опиаты (маковая соломка, героин, кодеин, морфин), бензодиазепиновые транквилизаторы (сибазон).

Симптомами отравления опиатами являются:

  1. narkotikiРедкое, прерывистое дыхание;
  2. Снижение артериального давления;
  3. Урежение сердцебиения;
  4. Сужение зрачков, отсутствие реакции на свет;
  5. Бледность кожных покровов;
  6. Посинение губ, кончиков пальцев;
  7. Нарушенное сознание: от выраженной заторможенности до комы;
  8. Рвота;
  9. Пена со рта;
  10. Судороги.

Отравление опиатами: симптомы, помощь, передозировка

Заподозрить отравление наркотиками позволит определение следов инъекций на теле.

Передозировка опиатами

При передозировке опиатами характерна резкая заторможенность человека, речь его невнятная. Опиаты угнетают дыхательный центр, дыхание постепенно урежается и вскоре человек совсем перестает дышать. Это основная причина смерти при передозировке опиатами. Кроме того, на фоне угнетенного сознания человек может поперхнуться рвотными массами, которые перекрывают доступ воздуха к легким, и умереть от этого.

Передозировка психостимуляторами

Такие наркотики как амфетамины, эфедрин, винт, кокаин относят к психостимуляторам. Это вещества, которые активизируют нервную систему.

Традиционно считается, что обезболивающее действие опиатов обу­словлено исключительно влиянием на головной мозг, но в действи­тельности они, по-видимому, оказывают антиноцицептивный эффект на уровне ствола мозга, спинного мозга и нервных волокон.

За этот эф­фект отвечают мю-рецепторы, находящиеся в головном, спинном моз­ге, других органах и тканях (например, в суставах). Дельта- и к-рецепторы также опосредуют обезболивающее действие опиоидов, но в основном на уровне спинного мозга.

Они влияют на пе­редачу импульсов от болевых рецепторов по спиноталамическому пути к таламусу и ослабляют восприятие боли в ЦНС. Нежелание использовать опиаты для обезболивания часто бывает обусловлено страхом формирования зависимости или злоупотребле­ния.

Однако, несмотря на многочисленные исследования, такое мне­ние не было подтверждено. Кроме того, опиоиды обычно легче пере­носятся, безопаснее и дешевле, чем другие анальгетики (например, НПВС).

Эйфория

Отравление опиатами: симптомы, первая помощь

Эйфория бывает на ранних стадиях отравления опиатами. Многие препараты вызывают ощущение удовольствия за счет высво­бождения дофамина в мезолимбической системе. Подобным действи­ем обладают все опиоиды.

Диагностика наркотической интоксикации

Признаки отравления наркотиками, которые вводятся инъекциями, становятся следы уколов, которые необходимо искать на сгибах рук, щиколотках, в паху. Наркотики, принятые внутрь, распознать сложнее. Первые признаки наркотического отравления имеют разный характер. Следует обратить внимание на:

  1. Слишком суженный, или расширенный, неестественный зрачок.
  2. Неадекватное настроение, вялость, или, наоборот, возбужденное состояние.
  3. Частое и прерывистое дыхание.
  4. Рвота, тошнота, диарея.
  5. Спутанность сознания или его отсутствие.
  6. Видения, галлюцинации.
  7. Сердечная и головная боль.
  8. При отравлении психотропами может быть повышение температуры, жар.
  9. Устойчивый тремор конечностей свидетельствует об отеке головного мозга.

Дифференциальная диагностика

К часто встречающимся состояниям, по клинической картине сход­ным с передозировкой опиатов, относятся гипогликемия, гипоксия и гипотермия. Эти состояния несложно диагностировать, но их наличие не исключает отравление опиатами.

Похожая картина наблюдается и при отравлении клонидином, фенциклидином, фенотиазинами, тран­квилизаторами и снотворными (особенно бензодиазепинами). Осо­бенно трудно отличить от передозировки опиатов отравление клонидином и другими гипотензивными средствами центрального действия.

Наконец, аналогичные симптомы наблюдаются при разнооб­разных травмах, метаболических нарушениях и инфекционных забо­леваниях. Более того, все эти состояния могут наблюдаться одновре­менно с отравлением опиатами.

Как оказать помощь при отравлении опиатами

Лабораторные исследования

Опиаты можно обнаружить в биологических жидкостях в течение длительного времени после прекращения их действия, поэтому резуль­таты лабораторных исследований имеют значение только в сочетании с клинической картиной. Для установления диагноза отравления опиатами обычно доста­точно данных анамнеза и осмотра, иногда помогает реакция на налоксон.

В острых случаях лабораторные исследования почти всегда беспо­лезны из-за слишком долгого ожидания результатов.

Перекрестные реакции

Стандартные лабораторные методы диагностики отравления опиатами основаны на определении струк­туры вещества, поэтому препараты, сходные по строению с опиоидами, могут давать перекрестные реакции. Точность результатов зависит от чувствительности и специфичности метода, а также от сывороточ­ной концентрации опиоида.

Основные методы разработаны для опре­деления морфина, поэтому его производные и аналогичные по струк­туре препараты часто дают перекрестные реакции. С другой стороны, эти методы не выявляют большинство полусинтетических и синтети­ческих аналогов.

Например, фентанил (мощный опиоид, нередко вы­зывающий смертельные осложнения) не дает перекрестных реакций с морфином, поэтому без дополнительных исследований его передози­ровку можно не выявить.

Лечение отравлений опиатами

Прибывшая на вызов бригада скорой помощи начинает дальнейшее лечение. При отравлении опиатными наркотиками больному вводят их антогонист — Налоксон.

Как оказать помощь при отравлении опиатами

Применение этого лекарства позволяет устранить действие опиатов. Однако действие Налоксона непродолжительное, поэтому необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным для своевременного выявления возвращения симптомов отравления.

При отравлении психостимуляторами могут применяться седативные лекарственные средства.

При остановке дыхания наркозависимому проводят искусственную вентиляцию легких. В качестве дезинтоксикационной терапии назначают форсированный диурез. В дальнейшем в условиях стационара проводят лечебные мероприятия по нормализации обменных процессов в организме. Для устранения наркотической зависимости больному необходимо пройти курс реабилитации.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Острое отравление опиатами приводит к угнетению ЦНС и дыхания. Раннего начала ИВЛ (с помощью дыхательного мешка или интубации трахеи) и поддержания оксигенации обычно достаточно для предот­вращения летального исхода, но длительность ИВЛ можно существен­но сократить, назначив блокаторы опиатных рецепторов.

Эти препара­ты, наиболее распространенным из которых является налоксон, кон­курентно подавляют связывание опиоидов с опиатными рецепторами, позволяя восстановить самостоятельное дыхание.

Цель назначения налоксона при отравлении опиатами — восстановить самостоятельное дыха­ние, а не сознание. Чтобы уменьшить риск трудно предсказуемого опиоидного абстинентного синдрома, способного усугубить состояние больного, начинают с минимальной дозы налоксона, а затем повыша­ют ее исходя из клинической картины.

В большинстве случаев эффект наблюдается при в/в введении 0,05 мг налоксона, хотя при этом действие препарата иногда начинается позже, чем при использовании больших доз, и может потребоваться продолжение ИВЛ в течение некоторого времени.

Этот способ позволяет избежать интубации трахеи и подтвердить или исключить отравление опиатами, одновременно сводя к минимуму риск абстинентного синдрома. При п/к введении налоксона состояние больного восстанавливается более плавно, чем при в/в назначении больших доз, но при этом труд­нее контролировать начало действия препарата.

Время действия на­локсона при п/к введении также увеличивается, что может привести к абстинентному синдрому.

В отсутствие анамнеза и клинических данных, подтверждающих от­равление опиатами, осторожное введение налоксона является одно­временно диагностическим и лечебным мероприятием. Но при опиоидной зависимости налоксон способен вызвать побочные эф­фекты, особенно опиоидный абстинентный синдром.

Одним из его про­явлений есть рвота, которая может быть особенно опасной при неполном восстановлении сознания после введения налоксона (например, при одновременном приеме алкоголя, транквили­заторов или снотворных), так как в отсутствие интубации трахеи высок риск аспирации желудочного содержимого.

Для снижения неоправданного риска абстинентного синдрома при опиоидной зависимости необходимо определить вероятность положи­тельного эффекта налоксона. Показано, что лучший результат дает введение налоксона больным, доставленным в отделение реанимации в бессознательном состоянии, при частоте дыхания 12 в минуту и менее.

Однако определять показания к назначению налоксона или ИВЛ, ос­новываясь только на частоте дыхания, нельзя, так как гиповентиляция может быть обусловлена гипопноэ, а брадипноэ развивается лишь спус­тя некоторое время.

Важно определить показания к выписке после восстановления соз­нания в результате введения налоксона. Больного можно выписать при наличии лишь легких признаков передозировки опиатами, стабильном состоянии в течение нескольких часов после введения налоксона и отсутст­вии состояний, требующих особого внимания (например, риска само­убийства).

В большинстве случаев при отравлении опиатами клиническую картину можно предсказать, основываясь на знаниях о фармакологи­ческих свойствах опиатных рецепторов. Однако некоторые опиаты при передозировке вызывают нетипичные симптомы, поэтому всегда необходимо тщательное обследование и, по показаниям, индивиду­альное эмпирическое лечение.

Оказание первой помощи при отравлении наркотиками

От своевременности комплекса мероприятий по оказанию доврачебных вспомогательных услуг зависит, насколько высоки шансы выжить у человека, который отравился. Первой помощью при отравлении наркотиками после диагностики должны стать действия по обеспечению человека свежим воздухом.

В душном помещении нужно открыть окно, проверить, не запал ли у пострадавшего язык, если он в бессознательном состоянии. При подтвердившихся опасениях нужно открыть доступ дыханию.

Adblock
detector