Болит живот

Лечение болезни Виллебранда в Израиле: цены, отзывы, клиники. Гемофилия, болезнь Виллебранда Израиль: стоимость, больницы, диагностика

Классификация болезни Виллебранда

В зависимости от характера течения заболевания, различают следующие его типы:

  1. Первый тип болезни, который является самым распространенным. В этом случае наблюдается снижение уровня фактора Виллебранда, но в незначительных количествах. Поэтому работа свертывающей системы крови нарушается, но не слишком сильно. Человек с таким типом болезни чувствует себя удовлетворительно. Возможно развитие кровотечения, которое с трудом поддается остановке, но манифестирует оно во время оперативного вмешательства или во время стоматологических процедур, а не само по себе. У таких людей синяки появляются даже от незначительного нажатия на кожу.

  2. Второй тип болезни, при котором уровень фактора Виллебранда в крови не снижается, но нарушается структура самого вещества. При воздействии на организм факторов-провокаторов возможно развитие внезапного кровотечения, которое может быть весьма интенсивным.

  3. Третий тип болезни Виллебранда является самой тяжелой патологией. В крови больного полностью отсутствует VIII фактор свертываемости, что влечет за собой микроциркуляторные кровотечения и накопление крови в полостях суставов.

  4. Тромбоцитарный тип болезни Виллебранда – это патология, которую следует рассмотреть отдельно. При этом в организме человека происходит мутация гена, которая отвечает за тромбоцитарный рецептор фактора Виллебранда. Он высвобождается из активных тромбоцитов и не дает им нормально слипаться и крепиться к сосудистой стенке.

Очень редко у людей диагностируется приобретенная форма болезни, которая развивается не с рождения, а на фоне появления в крови аутоантител к собственным тканям.

Стать пусковым фактором могут перенесенные инфекции и стрессы, полученные травмы. Такой тип болезни Виллебранда чаще всего развивается у людей, страдающих аутоиммунными патологиями, раковыми опухолями, болезнями щитовидной железы.

Выделено три типа наследственной патологии:

  1. Первый считается самым распространенным, наблюдается примерно у 80% от всех больных. Снижение фактора Виллебранда небольшое, строение молекул не меняется. Наблюдается неинтенсивная кровоточивость, на которую пациенты не обращают внимания и не считают заболеванием.
  2. Второй наблюдается у 15% заболевших, структура молекул меняется. Он подразделяется на подтипы:
    • 2А – недостаток синтеза составляющих фактора.
    • 2В – сильное сходство с тромбоцитами.
    • 2М – фактор Виллебранда не в состоянии прочно связаться с тромбоцитами.
    • 2N – ухудшение связи белка с фактором VIII.
  3. 3 тип встречается примерно в 5% всех заболеваний. Протекает тяжело, это связано с полным отсутствием фактора Виллебранда, наблюдается недостаток фактора VIII.

У заболевания может быть:

  1. Легкая форма. Определяется возникновением кровотечений из носа, небольших подкожных излияний. Кровь долго не останавливается после травм, связанных с нарушением эпидермиса, после оперативных вмешательств. У женщин возникают кровотечения матки, большой выход крови в процессе родов.
  2. Средняя тяжесть. Часто наблюдаются кровоподтеки, гематомы. После проведения инъекций кровь долго не останавливается. То же происходит и в результате различных травм, операций. Они в итоге характеризуются значительными кровопотерями. После травм остаются грубые рубцы. Если патология прогрессирует, то общее состояние пациента значительно ухудшается.
  3. Тяжелая форма характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, при котором признаки проявляются ярко. Последние могут стать провокатором тяжелой формы анемии.

Различают несколько типов данного недуга:

  • Тип 1. Характеризуется дефицитом фактора Виллебранда, что проявляется небольшими либо умеренными кровотечениями, соответственно недостатку данного белка. Среди пациентов, страдающих этим недугом, у 80 % обнаруживается (чаще случайно) именно этот тип заболевания. Терапия не нужна.
  • Тип 2. Фактор Виллебранда имеется, однако белок, вследствие дефекта, своих функций не выполняет. Чаще при этом кровотечения незначительны, однако возможно и тяжелое течение.
  • Тип 3. Встречается в 5 % случаев. Характеризуется полным отсутствием либо присутствием крайне малого количества фактора Виллебранда, вследствие чего у пациентов возникают массивные кровотечения во время хирургических вмешательств либо в результате травм. Часто наблюдается анемия.

Кроме того, выделяют тромбоцитарную разновидность недуга, при которой вследствие генной мутации возрастает восприимчивость тромбоцитарного рецептора к высокомолекулярным мультимерам белка Виллебранда.

Существует и приобретенная болезнь Виллебранда, возникающая у больных, страдающих лимфопролиферативными и аутоиммунными патологиями. Данный тип болезни развивается как следствие возникновения специфического ингибитора фактора Виллебранда.

Причины заболевания

Лечение данного заболевания зависит от формы и интенсивности его течения.

При легкой форме болезни Виллебранда нужно избегать приема противовоспалительных нестероидных лекарств, типа аспирина или ибупрофена. Во время хирургических операций и при травмах, необходимо принимать кровеостанавливающие препараты.

Если болезнь Виллебранда протекает в тяжелой форме прием вышеуказанных нестероидных препаратов категорически запрещается, и назначается заместительная терапия, которая предполагает применение лекарств с содержанием фактора Виллебранда, препаратов антифибринолитического действия.

Женщинам назначается гормональная терапия, которая предотвращает обильность менструальных кровотечений. А в случае открытых травм на рану наносят тромбиновый порошок или фибриновый клей, для быстрой остановки кровотечения.

Диагноз устанавливают по типичной форме пожизненной кровоточивости и выявлению в разных сочетаниях следующих признаков: положительных проб на ломкость капилляров;

удлинения времени кровотечения, особенно в пробах с наложением манжеты ( 40 мм рт. ст. ) по Айви, Борхгревинку или Шитиковой, при нормальном содержании тромбоцитов в крови, нормальной их величине;

снижения адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, снижения агглютинации их под влиянием ристомицина и одновременного нарушения начального этапа свертываемости крови (в аутокоагуляционном тесте, при исследовании активированного парциального тромбопластинового времени).

При большинстве форм снижены активность фактора Виллебранда в плазме и (или) тромбоцитах, а также уровень связанного с ним антигена. Коагуляционная активность фактора VIII при одних формах снижена, при других — нормальна.

После трансфузии свежей донорской плазмы или введений криопреципитата активность фактора VIII при болезни Виллебранда возрастает в большей степени и на более длительный срок, чем при гемофилии А.

Ряд форм болезни Виллебранда связан с неправильным распределением этого факторы между плазмой и тромбоцитами (например, в тромбоцитах их мало, в плазме — много или наоборот) и нарушением его мультимерной структуры.

Из-за этого разнообразия патогенетических форм каждый из перечисленных лабораторных признаков может отсутствовать, что затрудняет диагностику отдельных вариантов данного заболевания. Однако типичные формы диагностируют достаточно надежно.

Развитие недуга основывается на нарушении синтеза VIII фактора свертываемости. ФВ становится неактивным. В итоге развивается дефицит белка, который несет ответственность за свертываемость крови, то есть формируется приобретенный синдром фон Виллебранда.

Заболеванию способствуют следующие причины:

  • Нарушения на генном уровне – мутация гена, отвечающего за синтез ФВ.
  • Ухудшение работы эндокринной железы – гипотиреоз.
  • Красная волчанка.
  • Ревматизм.
  • Ревматоидный артрит.
  • Нефробластома.
  • Дисплазия стромальная.
  • Дисплазия соединительной ткани.
  • Формирование опухолей (доброкачественных, раковых).
  • Стеноз клапана аортального.
  • Наличие гемотрансфузии.

Если заболевание развивается на генном уровне, то тяжелая форма встречается реже, проявление признаков умеренное.

Сигналы о недуге неспецифичны, многие не обращают на них внимания. Кровотечения чаще проявляются у детей. У взрослых людей они реже и не столь интенсивные, но происходит это при условии соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

Наблюдаются следующие клинические проявления:

  • Формирование гематом под кожей даже при небольшом физическом воздействии.
  • Беспричинные носовые кровотечения, длящиеся более 10 минут.
  • Проявление кровотечений после операции, травм (более чем через неделю).
  • Продолжительные обильные менструации, которые сопровождаются мощной болью, общей слабостью, нередко становятся причиной обморока.
  • Бледность кожи.
  • Геморрагический синдром с образованием сыпи.
  • Наблюдается кровь в кале, заболевания желудочно-кишечного тракта отсутствуют. В подобных случаях не исключены внутренние кровотечения, которые могут стать причиной смерти человека.
  • Анемия в тяжелой форме.

Если кровотечения из носа наблюдаются у ребенка, это может быть связано с врожденной патологией, необходимо обязательно обратиться за врачебной помощью.

Во время беременности заболевание может себя не проявлять, но в родовой и послеродовой период может вызвать сильную кровопотерю. Здесь необходим особый контроль со стороны медиков.

При легкой форме патологию обнаружить сложно, поскольку симптомы не проявляются, в тяжелых случаях наблюдаются частые и сильные кровотечения, которые не остаются незамеченными, наиболее опасными считаются внутренние.

Для диагностики патологии назначаются такие мероприятия:

  • Составление семейного анамнеза. Выявляется наследственная предрасположенность к патологии.
  • Проведение теста по Айви модификации Шитиковой. Устанавливается продолжительность кровотечений.
  • Активность антигенов фактора Виллебранда.
  • Мультимерное исследование.
  • Активность фактора VIII.
  • Ристоцетино-кофакторная активность.

Болезнь Виллебранда очень опасна. Даже зная, что это такое, и выполняя все рекомендации врача, не всегда удается избежать осложнений. Они бывают следующими:

  • Хроническое малокровие.
  • Ухудшение работоспособности сустава, если кровоизлияние наблюдалось в его полости.
  • Тромбоз, возникающий после терапевтических мер.

Болезнь фон Виллебранда передается генетически из поколения в поколение. Патология встречается довольно редко — у одного из 800-1000 человек, но чаще протекает в легкой форме. Вероятность появления недуга у людей обоих полов одинакова.

В здоровом организме в случае кровотечения кровяные клетки, именуемые тромбоцитами, устремляются к месту повреждения сосуда и, склеиваясь, закупоривают «пробоину».

В случае наличия болезни Виллебранда, нормальный процесс свертывания нарушен вследствие полного отсутствия, дефекта либо нехватки особого белка, который принимает непосредственное участие в формировании тромба (то есть «приклеивания» тромбоцитарного скопления к поврежденному участку). Белок этот носит название фактора Виллебранда.

Этиологическими (причинными) факторами патологии выступают:

  • отягощенная наследственность;
  • врожденные дефекты свертывания;
  • лимфопролиферативные, аутоиммунные болезни.

Лечение болезни Виллебранда в Израиле: цены, отзывы, клиники. Гемофилия, болезнь Виллебранда Израиль: стоимость, больницы, диагностика

Наиболее специфичным симптомом для болезни Виллебранда (МКБ-10 — D68.0) является кровотечение из носа, внутренних органов, десен. Причем кровоточивость может быть как незначительной, так и массивной, и протекает чаще по микроциркуляторному типу.

У больных, имеющих значительный дефицит тромбоцитарного белка, кровотечения (маточные, десневые, носовые) бывают длительные и обильные, кроме того, нередко возникают и кровоизлияния в суставы и мышцы.

Кровоизлияния в ткани мышц и подкожную клетчатку (гематомы) возникают при данной патологии преимущественно в результате травм у пациентов с тяжелым течением недуга.

Геморрагический синдром при болезни Виллебранда — не постоянный признак болезни. Периоды его обострения чередуются с практически полным отсутствием геморрагий.

В некоторых случаях болезнь Виллебранда совмещается с мезенхимальной дистрофией. При этом у пациентов обнаруживается чрезмерная растяжимость кожи, пролабирование клапанных створок в сердце, увеличенная подвижность суставов со слабостью связок.

Лечение болезни Виллебранда в Израиле: цены, отзывы, клиники. Гемофилия, болезнь Виллебранда Израиль: стоимость, больницы, диагностика

Вследствие аутосомного наследования, болезнь с одинаковой частотой поражает и женщин, и мужчин. Однако из-за физиологических особенностей (репродуктивная функция), геморрагические симптомы у женщин проявляются чаще.

Так, 65 % пациенток страдают меноррагиями. Обильные рецидивирующие маточные кровотечения, как правило, длятся более 10 суток, осложняются постгеморагическими анемиями.

Кровотечения из пищеварительных органов (ДПК, желудок) — симптом не превалирующий. Подобная кровоточивость часто возникает как следствие употребления средств, воздействующих на тромбоцитарную агрегацию (аспирин, НПВС).

Вероятно появление гематурии (наличие кровяных примесей в моче) либо наличие кровяных вкраплений в кале.

У больных, страдающих данным недугом, возможны обильные длительные кровотечения, возникающие во время операций либо родов. Роды у пациенток с патологией Виллебранда сопряжены с высоким риском значительной кровопотери.

При этом у основной массы пациенток, страдающих легкой либо среднетяжелой формой недуга, при беременности концентрация белка Виллебранда увеличивается в 3 раза, достигая практически нормальных показателей, однако после родов приходит к прежнему уровню.

Наиболее редким симптомом заболевания, характерным для 3-го типа, является гемартроз. При остром гемартрозе возникает значительная болезненность, связанная с увеличением внутрисуставного давления.

При этом объем сустава увеличен, а кожа в его районе горячая и гиперемированная. Когда причиной гемартроза послужила травма, необходимо исключить сопутствующие повреждения (отрыв мыщелка и другие).

Хронический синовит — следствие рецидивирующих гемартрозов. При этом гипертрофированная синовиальная оболочка выступает основным источником суставных кровоизлияний.

Острый синовит протекает с частыми рецидивами гемартрозов, возникающими даже при трансфузиях необходимого фактора свертывания, вследствие присутствия воспаления в синовиальной оболочке.

Патология Виллебранда, в отличие от гемофилии, не сопровождается формированием деформирующего остеоартроза.

Кровоизлияния в оболочки и непосредственно в ткань спинного/головного мозга при наличии болезни Виллебранда — итог различных травм. В редких случаях причинным фактором может служить гипертонический криз либо употребление средств, негативно влияющих на гемостатические функции тромбоцитов, например бутадиона, аспирина и так далее.

К ним относятся:

  • массивная кровопотеря;
  • анемии;
  • маточные кровотечения;
  • тромбозы;
  • угроза самопрерывания беременности.

Характерные для болезни Виллебранда симптомы выглядят следующим образом

  • кровоточивость десен;
  • образование «синяков» на коже без видимых причин;
  • частые носовые кровотечения;
  • обильная потеря крови во время менструации у женщин (меноррагия);
  • обширные кровотечения у женщин в период менопаузы;
  • сильные не прекращающиеся кровотечения после травм, операций;
  • появление примесей крови в моче (гематурия), в кале;
  • внутрисуставные и внутримышечные кровотечения, приводящие к болям, отекам и затруднениям движения.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно

обратитесь к врачу

.

Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Необходимую для болезни Виллебранда диагностику проводит врач-гематолог, для чего проводит ряд исследований и анализов, среди которых

  • общий, биохимический анализы крови;
  • пробы на ломкость капилляров;
  • измерение времени свертываемости крови;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • анализ кала на примеси крови.

При беременности и родах

Протекание беременности при патологии предсказать невозможно, чаще под влиянием эстрогенов количественный фактор Виллебранда увеличивается, такой же процесс наблюдается непосредственно перед родами. Но все зависит от физиологических особенностей.

При патологии I типа уровень ФВ нормализуется до показателя небеременной женщины. При II типе фактор увеличивается, изменения в свертываемости небольшие, патологическая структура сохраняется.

Время родов и первые 24 часа после них опасны первичным кровотечением, через сутки после них до полутора месяцев остается риск вторичного кровотечения.

Болезнь Виллебранда – заболевание крови, характеризующееся нарушением функции свертывания крови, что приводит к сильным кровотечениям.

Заболевание может протекать в легкой (уменьшение концентрации фактора Виллебранда в крови), средней (качественное изменение фактора Виллебранда) и тяжелой (полное отсутствие фактора Виллебранда) формах.

Старое название болезни «ангиогемофилия» весьма близко к правильному пониманию ее сути, хотя в настоящее время редко употребляется.

В основе патогенетических механизмов болезни Виллебранда лежит нарушение синтеза основного крупномолекулярного компонента фактора VIII, называемого также фактором Виллебранда.

По вышеперечисленным характеристикам различают «классический» тип болезни Виллебранда (тип I), при котором имеется более или менее выраженный парез синтеза рассматриваемого фактора с конкордантным снижением в плазме всех его компонентов и соответствующим отсутствием или уменьшением содержания в сосудистом эндотелии.

От этого типа отличаются вариантные формы болезни (тип II), при которых имеются качественные аномалии мультимерной структуры и свойств компонентов фактора VIII.

Болезнь по доминированию дефицита компонентов фактора VIII причисляется к плазменным дефектам гемостаза. При более углубленном рассмотрении с неменьшим правом ее можно отнести к первично-сосудистым заболеваниям, поскольку в основе болезни лежит ослабление или извращение синтеза фактора Виллебранда в эндотелии кровеносных сосудов — единственном месте его образования в организме.

Прогнозы

К ним относятся:

  • исключить препараты, которые повышают риск кровотечения («Напроксен», салицилаты, «Ибупрофен»);
  • как обезболивающее средство использовать «Ацетаминофен» («Тайленол»), но ввиду того, что данное средство не уменьшает воспаление и отечность, подбор противовоспалительного лекарства лучше доверить лечащему доктору;
  • сообщать о наличии болезни Виллебранда при походе в больницу или прохождении любых процедур;
  • воздерживаться от применения лекарств с противосвертывающими эффектами («Варфарин», «Клопидогрел», «Гепарин» и другие);
  • необходимо постоянно носить специальный медицинский браслет, с нанесенной на него информацией о наличии патологии;
  • поддерживать соответствующий росту нормальный вес, так как излишние килограммы значительно повышают вероятность кровоизлияний, вследствие увеличения на суставы нагрузки;
  • быть активным, дабы поддерживать нормальную массу и сохранить эластичность связок и мышц, что, в свою очередь, предотвратит повреждения (с последующим кровотечением) суставов.

Пациенту следует отдавать предпочтение плаванью, прогулкам на велосипеде и спортивной ходьбе вследствие того, что данные виды спорта наименее травматичны и не несут значительной нагрузки на суставы.

Однако перед любой физической нагрузкой необходимо тщательно разогревать мышцы, выполняя растяжку. Хорошо разогретые мускулы — необходимое условие для предотвращения кровотечений при резких движениях либо растяжениях:

  • Отказаться от рестлинга, футбола, поднятия тяжестей, хоккея и других видов спорта с высокой травматичностью и/или высокой нагрузкой на суставы.
  • Знать признаки начинающегося кровотечения. Нередко пациенты могут ощущать симптомы кровоизлияния в сустав либо мышцу. При этом нужно как можно раньше принять средство с фактором свертывания.
  • Обучиться проведению инъекций фактора свертывания своему ребенку либо себе. Если ребенок старше десятилетнего возраста, необходимо обучить его делать укол самостоятельно. Эти несложные действия облегчают дальнейшую терапию и позволяют предотвращать осложнения, возникающие при массивных кровотечениях.

Однако возможен и летальный исход — когда пациент страдает III формой патологии и во время обильного кровотечения не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи.

Осложнения заболевания включают:

  • тяжёлую постгеморрагическую анемию;
  • обильные кровотечения;
  • гемморагический инсульт.

В основном эти осложнения возникают после операций.

Благоприятный прогноз дается при соблюдении клинических рекомендаций лечащего специалиста и своевременном приеме необходимых лекарств. Но даже в этих случаях нередко возникают осложнения. При несоблюдении правил не исключен смертельный исход.

article1055.jpg

Пациент должен до конца жизни состоять на учете у терапевта и гематолога, так как полностью излечиться не представляется возможным.

Инвалидность человек может получить при тяжелых формах болезни (содержание VIII фактора в крови ниже 5%).

Профилактика

Поскольку патология является следствием генетического нарушения, предотвратить её не представляется возможным.

При наличии заболевания нужно соблюдать следующие меры предосторожности:

  • избегать травм;
  • не принимать препараты, разжижающие кровь;
  • принимать все прописанные врачом лекарства;
  • своевременно обращаться в больницу для диагностики и профилактических осмотров.

Болезнь фон Виллебранда хоть и является малораспространённой патологией, но она довольно опасна и может привести к летальному исходу. Заболевание коварно тем, что его симптомы могут на первых порах никак не проявляться.

При этой патологии важны два момента — вовремя диагностировать болезнь и после непрерывно наблюдать за её течением, проводя все возможные меры профилактики.

Часто недуг проявляется как врожденная патология гемостаза, в таких случаях избежать его не удастся. Однако существуют меры профилактики, которые необходимо принимать при наличии болезни Виллебранда:

  1. При любом обращении к врачу уведомлять о наличии патологии.
  2. Не принимать противовоспалительные нестероидные лекарства.
  3. Устранить разжижающие кровь препараты.
  4. Не заниматься травмоопасными видами спорта.
  5. Сводить к минимуму возможность получить травму.
  6. Использовать в пищу продукты, обогащенные железом.
  7. Вести правильный образ жизни.
  8. Контролировать вес

Оперативное вмешательство при такой патологии разрешается проводить только в тех случаях, когда другие методы лечения не дают результатов.

Для профилактики болезни Виллебранда пациентам рекомендуется

  • избегать длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, противосвертывающих препаратов;
  • вести активный образ жизни;
  • контролировать массу тела.

Инновационные методы обследования болезни Виллебранда в Израиле

Ключевая методика диагностики болезни Виллебранда в больницах – это развернутое исследование крови. О наличии расстройства свидетельствуют следующие признаки:

  • Увеличение времени коагуляции на фоне нормального содержания тромбоцитов, в частности – в ходе проведения тестов с наложением манжеты
  • Положительные результаты тестов на ломкость капилляров
  • Снижение адгезивности тромбоцитов к коллагену

В целях получения целостной картины о состоянии здоровья пациента план, стоимость лечения болезни Виллебранда в Израиле предусматривает анализ мочи, кала на скрытую кровь.

Самый значимый патогенетический компонент терапии, которая направлена на нормализацию гемостаза – это введение препаратов крови с комплексом фактора VIII и, в частности, фактором Виллебранда (vWF). Зачастую применяют криопреципитат и антигемофильную плазму.

Непосредственное показание к применению заместительной терапии – это продолжительные и обильные кровотечения вне зависимости от локализации. Однако женщинам при маточных кровотечениях дополнительно назначаются гормональные средства.

При наличии открытых ран лечение болезни Виллебранда в клиниках предполагает использование фибринового клея, гемостатической губки либо тромбинового порошка.

По отзывам о лечении болезни Виллебранда, цена программы остается доступной при любом перечне процедур. Меньше всего затрат требует коррекция состояния пациента с I типом расстройства, когда присутствует только недостаточность фактора vWF.

В подобных случаях результативностью отличается прием десмопрессина. Иногда перед хирургическими вмешательствами, родами и другими факторами, связанными с угрозой массивной кровопотери, назначается транексамовая либо аминокапроновая кислота.

Ответы докторов на вопросы пациентов

  1. Назначаются ли при болезни Виллебранда трансфузии тромбоцитарной массы?

Нет. Подобный вид заместительного лечения в данном случае неэффективен. Тромбоцитопатия при наличии болезни – вторичное явление. Не используются и препараты, восстанавливающие производство тромбоцитов.

  1. Как проходит беременность при данном заболевании?

В конце II – начале III триместра вынашивания плода активность фактора VIII повышается на 200-300%. Процесс происходит благодаря получению этого компонента матерью от плода.

В период беременности наблюдается ремиссия заболевания. Однако выкидыши либо аборты на ранних сроках представляют собой серьезную угрозу для организма.

  1. Насколько объективен анализ уровня белка «фактор Виллебранда», стабилен ли этот показатель?

Фактор Виллебранда – это белок острой фазы воспаления. Поэтому при наличии острого воспалительного процесса его уровень повышается. Также он эстроген-зависимый.

Как уже было сказано, его уровень повышается в период снижения концентрации эстрогенов, то есть во время беременности. Помимо этого, содержание фактора vWF увеличивается при стрессе. А забор крови для большинства пациентов вызывает стрессовое состояние.

Позвольте нам позаботиться о планировании вашего эффективного лечения!

Adblock
detector