Болит живот

Преэклампсия — Акушерство и гинекология

17.1. Внематочная беременность

При внематочной (эктопической) беременности
оплодотворенная яйцеклетка развивается
вне полости матки.

За последнее десятилетие частота
внематочной беременности возросла в
2-3 раза и составляет в индустриально
развитых странах в среднем 12-14

на 1000 беременностей. Эктопическая
беременность представляет серьезную
опасность для здоровья и жизни женщины,
так как в связи с отсутствием условий
для развития она чаще всего прерывается
на ранних сроках, сопровождаясь
внутрибрюшинным кровотечением, и
становится причиной «острого живота».

Классификация. По локализации
плодного яйца внематочная беременность
подразделяется на трубную, яичниковую,
брюшную и шеечную. Наиболее часто
(98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в
различных отделах маточной трубы —
ампулярном (60-95%; рис. 17.

1), истмическом
(15%; рис. 17.2), реже (1-3%) — интерстициальном
(интрамуральном; рис. 17.3). Очень редко
встречается беременность яичниковая
(0,1-0,7%), брюшная (0,3-0,4%), в шейке матки
(0,01%) и в рудиментарном роге матки (0,5%).

Рис. 17.1. Локализация плодного
яйца в ампулярном отделе маточной трубы.
Лапароскопия

Седа Баймурадова

Рис. 17.2. Локализация плодного
яйца в истмическом отделе маточной
трубы. Лапароскопия

Рис. 17.3. Разрыв угла матки при
локализации плодного яйца в интрамуральном
отделе. Лапароскопия

По клиническому течению эктопическая
беременность подразделяется на
прогрессирующую и нарушенную.

Этиология и патогенез. К причинам
внематочной беременности относят
замедление продвижения яйцеклетки или
плодного яйца по маточной трубе и
повышение активности трофобласта.

В норме оплодотворение происходит в
ампулярном отделе маточной трубы, после
чего делящееся плодное яйцо движется
в сторону полости матки под влиянием
сокращений маточной трубы и направленных
колебаний ресничек трубного эпителия.
Имплантация бластоцисты наступает на
20-21-й день менструального цикла.

Изменению нормальной миграции яйцеклетки
по маточной трубе способствуют
воспалительные процессы в придатках
матки, перенесенные в прошлом операции
на органах брюшной полости и прежде
всего реконструктивные операции на
маточных трубах, следствием которых
становятся структурные (образование
спаек) и функциональные (изменение
сократительной способности) нарушения
в маточных трубах.

Довольно часто встречающаяся внематочная
беременность после ЭКО может
свидетельствовать о значимости
гормональных нарушений в патогенезе
этого заболевания. Введение препаратов,
содержащих прогестерон, замедляет
перистальтику маточных труб и способствует
имплантации плодного яйца до его
попадания в полость матки.

Преэклампсия - Акушерство и гинекология

Нарушают
перистальтику труб и тем самым повышают
риск внематочной беременности следующие
факторы: использование ВМК, эндометриоз
маточных труб, эндокринные заболевания
(патология щитовидной железы,
надпочечников), стрессы, длительная
послеродовая лактация.

Одной из причин внематочной беременности
считается генитальный инфантилизм
(длинные извитые маточные трубы с
замедленной перистальтикой).

Риск эктопической беременности повышается
при опухолях и опухолевидных образованиях
в малом тазу (миома матки, опухоли и
кисты яичника и др.), вызывающих
механическое сдавление маточных труб.
Описаны

случаи наружной миграции яйцеклетки,
при которой женская гамета из яичника
попадает в маточную трубу противоположной
стороны, проходя при этом более длинный
путь. Доказательством этому служит
желтое тело в яичнике со стороны,
противоположной трубной беременности.

Некоторые исследователи связывают
возникновение эктопической беременности
с преждевременным проявлением
протеолитической активности трофобласта,
которая приводит к нидации плодного
яйца в стенку трубы.

Ворсины хориона, внедряясь в стенку
маточной трубы и вырабатывая
протеолитические ферменты, вызывают
ее расплавление, истончение, а затем и
разрушение со вскрытием стенок кровеносных
сосудов. В результате роста и развития
плодного яйца в трубе прогрессирующая
трубная беременность прерывается чаще
на 6-8-й нед по типу трубного аборта, когда
плодное яйцо отслаивается от стенки
трубы.

Антиперистальтические движения
трубы изгоняют кровь и элементы плодного
яйца в брюшную полость. При скоплении
крови в области воронки маточной трубы
может образоваться перитубарная
гематома. Реже наблюдается разрыв трубы
(рис. 17.4).

Довольно редким исходом трубной
беременности являются ранняя гибель и
резорбция зародыша с образованием
гематоили гидросальпинкса. При полном
трубном аборте, когда плодное яйцо
целиком изгоняется в брюшную полость,
оно обычно погибает, а затем подвергается
обызвествлению и мумификации.

Преэклампсия гестоз симптомы

Яичниковая или брюшная беременность
развивается при оплодотворении яйцеклетки
сразу после ее выхода из яичника. Однако
чаще возникновение брюшной и яичниковой
беременности связывают с вторичной

Рис. 17.4. Правосторонняя трубная
беременность — разрыв трубы. Лапароскопия

имплантацией жизнеспособного зародыша,
попавшего из трубы вследствие трубного
аборта (рис. 17.5), на поверхности яичника,
печени, сальника, брюшине малого таза.

При шеечной беременности имплантация
плодного яйца происходит в цервикальном
канале первично или после его изгнания
вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной
внематочной беременности (как правило,
брюшной) с извлечением плода путем
чревосечения. Плацента при этом чаще
всего прикрепляется к сальнику, печени
или дополнительному рогу матки.

Прерывание трубной беременности по
типу трубного аборта или разрыва трубы
приводит к клинической симптоматике
«острого живота».

Клиническая картина трубного
аборта чаще развивается длительно и
определяется сомнительными (тошнота,
рвота, изменение обонятельных и вкусовых
ощущений, сонливость, слабость) и
вероятными (нагрубание молочных желез,
задержка менструации) признаками
беременности, с одной стороны, и симптомами
прерывания трубной беременности — с
другой.

При задержке менструации, чаще
на 2-3-й нед, пациентки отмечают периодические
приступы схваткообразных болей внизу
живота, иррадиирующих в прямую кишку,
скудные темные кровяные выделения из
половых путей.

Кровяные выделения
обусловлены отторжением децидуально
измененной слизистой оболочки матки
вследствие прерывания беременности.
Иногда задержку менструации женщина
не отмечает, но в дни менструации из
половых путей появляются скудные
кровяные выделения. Болевые ощуще-

Рис. 17.5. Эмбрион в брюшной полости
при трубном аборте

ния связывают с сокращением маточной
трубы, в результате чего плодное яйцо
частично или полностью отслаивается
от ее стенок, происходит из-литие крови
из маточной трубы в брюшную полость.
Выраженность жалоб и общее состояние
женщины зависят от количества излившейся
в брюшную полость крови и скорости
кровопотери.

Вне приступа болей пациентка
может чувствовать себя вполне здоровой.
Наблюдаемая иногда субфебриль-ная
температура тела объясняется влиянием
прогестерона и всасыванием поступившей
в брюшную полость крови.

При небольшой внутрибрюшной кровопотере
общее состояние пациенток не страдает,
боли могут быть ноющими и незначительными.
Иногда симптоматика настолько скудна,
что выявить заболевание довольно трудно.

При поступлении в брюшную полость более
500 мл крови появляются сильные боли в
животе, иррадиирующие в правое подреберье,
межлопаточную область и ключицу справа
(френикус-симптом) . Нередко возникают
слабость, головокружение, обморочное
состояние, тошнота, рвота.

Характерно,
что больная не может принять удобное
положение тела. Так, горизонтальное
положение усиливает боли за счет
раздражения диафрагмаль-ного нерва, а
попытка сесть вызывает головокружение
и потерю сознания (симптом «ваньки-встаньки»).

Неоценимую помощь в диагностике внематочной
беременности оказывает тщательно
собранный анамнез. Обращают внимание
на недавно выполненное искусственное
прерывание беременности, наличие в
анамнезе внематочной беременности,
хронического аднексита, бесплодия,
абортов, применения средств, стимулирующих
овуляцию, гестагенов и т.д. Обязательно
следует расспросить пациентку о наличии
у нее субъективных признаков беременности.

В начальных стадиях заболевания при
физикальном осмотре можно не выявить
никаких отклонений от нормы. По мере
прогрессирования трубного аборта при
объективном обследовании выявляют
бледность кожных покровов и слизистых
оболочек с иктеричным оттенком,
тахикардию, слабое наполнение пульса,
снижение артериального давления (АД).

Выделение молозива при надавливании
на соски молочных желез имеет значение
только у первобеременных. Живот несколько
вздутый, как правило, мягкий и болезненный
при пальпации в нижних отделах, где
определяются симптомы раздражения
брюшины.

Гинекологическое исследование позволяет
выявить цианоз слизистой оболочки
влагалища и шейки матки, темные скудные
кровяные выделения из цервикального
канала. При двуручном исследовании
шейка матки размягчена, цервикальный
канал сомкнут, тракции за шейку болезненны.

Тело матки размягчено, увеличение его
меньше, чем должно быть в соответствии
со сроком задержки менструации;
определяются пастозность и болезненность
придатков матки на стороне поражения.
Перитубарная гематома или утолщенная
труба пальпируются как болезненное
образование овоидной или ретортообразной
формы, без четких контуров, ограниченно
подвижное, сбоку или кзади от матки. При
скоплении крови в маточно-

прямокишечном пространстве отмечается
сглаженность или выбухание заднего
свода влагалища, резко болезненного
при пальпации.

Лечение

В стационаре следует проводить обследование беременных в следующем объеме; осмотр терапевта, измерение массы тела и АД, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ крови и анализ мочи, анализ выделений из цервикального канала, исследование глазного дна, почасовой и суточный диурез, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, коагулограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, электролиты).

Согласно клиническим протоколам по акушерской помощи, лечение преэклампсии зависит от срока беременности и степени тяжести заболе­вания.

При преэклампсии легкой степени тяжести в сроке беременности до 37 нед. можно наблюдать в условиях дневного стационара Беременная обучается самостоятельному мониторингу: измерение АД, контроль баланса жидкости в организме и отеков, регистрация движении плода. Лабора­торные исследования проводятся в указанном объеме.

Медикаментозная терапия не назначается. Количество принимаемой жид­кости и поваренной соли не ограничивается.

В сроке беременности больше 37 недель при появлении одного симптома преэклампсии средней тяжести показана госпитализация в отделение патоло­гии. При преэклампсии легкой степени и стабильном состоянии бе­ременной тактика ведения консервативная.

При преэклампсии средней тяжести обязательная госпитализация в сроке бе­ременности 37 недель и более в стационар 2 уровня. В сроке беременности до 37 нед. и прогрессировании преэклампсии, нарушении состояния плода госпита­лизацию следует проводить в стационар 3 уровня.

Обязателен лечебно-охранный режим: полупостельный, ограничение физи­ческих и психических перегрузок, рациональное питание, комплекс витаминов для беременных.

При диастолическом АД больше 100 мм рт. ст. назначают гипотензивные препара­ты.

В сроке беременности до 34 нед. с целью профилактики дистресс-синдрома назначается дексаметазон.

Контроль АД, состояния плода, лабораторные исследования проводятся в ди­намике при необходимости в зависимости от состояния беременной. В случае отсутствия эффекта от лечения или ухудшения состояния плода ста­вится вопрос об экстренном радоразрешении.

Метод родоразрешения определяется в зависимости от готовности родовых путей и состояния плода. При «незрелой» шейке матки — операция ке­сарева сечения, при готовности родовых путей — родостимуляция и естественные роды.

В случае ухудшения состояния беременной, появления признаков преэклампсии тяжелой степени тяжести, наличия нестабильных или постоянно высоких показателей АД, максимальных для преэклампсии средней тяжести, по­казано назначение магнезиальной терапии.

Раствор для поддерживающей терапии готовят так: 7—5 г су­хого магния сульфата (30 мл 25 % раствора) вводят во флакон с 220 мл изотони­ческого раствора или раствора Рингера—Локка. Получают 3,33 % раствор, который вводят внутривенно со скоростью от 1 г/час (10—11 кап/мин) до 2 г/час (22 кап/мин) или 3 г/ч (33 кап/мин).

При проведении инфузионной терапии магния сульфатом необходимо опре­делять показатель магния и при появлении признаков токсичности препарата (снижение частоты дыхания до 14 в 1 мин, развитие агриовентрикулярной блокады, снижение коленных рефлексов) ско­рость его введения следует уменьшить.

При появлении признаков токсичности магния сульфата вводят внутривенно 10 мл 10 % кальция глюконата. Длительность проведения магнезиаль­ной терапии определяется состоянием женщины.

кон­троль АД через каждый час, контроль сердцебиения плода ежечасно, через каж­дые 4 ч анализ мочи, катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового ди­уреза, катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, центральной вены — для контроля центрального венозного давления.

Лечение включает назначение строгого постельного режима. В сроке беременности до 34 нед. — кортикосте­роиды для профилактики дистресса плода. АД снижают до 150/90—160/100, но не ниже, так как резкое падение АД опасно для состояния матери и плода, На­значают с целью снижения АД магнезиальную терапию, лабеталол. При отсутствии лабеталола можно использовать нифедипин 5 мг под язык.

При лечении тяжелой преэклампсии используют также инфузионную тера­пию. Следует при этом осуществлять строгий контроль за объемом вводимой жидкости (30 мл/кг) и величиной диуреза (не менее 60 мл/ч). Скорость вве­дения не должна превышать 85 мл/ч.

Для инфузионной терапии применяют изо­тонические солевые растворы (Рингера—Локка, изотонический натрия хлорида), при необходимости нормализации ОЦК — гидрокс и этил — крахмал 6 % или 10 % или декстраны одновременно с кристаллоидами 2:1. С целью ус­транения гипопротеинемии (белок плазмы

Роды проводят с учетом акушерской ситуации. При подготовлен­ных родовых путях — естественные роды с эпидуральной анестезией и выключением 2 периода родов (при высоком АД) с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют в слу­чае тяжелой преэклампсии, эклампсии, отсутствия эффекта от терапии, неподго­товленности родовых путей и ухудшения состояния плода.

После родов лечение преэклампсии и перенесенной эклампсии ведут в зависимости от состояния больной. Магнезиальную терапию осуществляют еще в течение не менее суток после родов. После выписки из стационара женщина подлежит наблюдению в женской консультации с участием терапевта, поскольку, согласно данным литературы, у таких родильниц нередко развиваются заболева­ния почек, артериальная гипертензия или нейроциркуляторная астения.

Причины

Этиология преэклампсии окончательно не выяснена. Существует множество разнообразных теорий (более 30). Наиболее обоснована теория нарушения адаптации к беременности. Большое значение также имеют иммунологические изменения, обусловленные беременностью и гиперреакцией материнского организма на антигены плода.

Возможно, именно иммунологические изменения в системе мать—плацен­та—плод являются одним из основных механизмов развития преэклампсии. В результате нейрогуморальных изменений возникает генерализованный спазм со­судов, перераспределение жидкости в организме, нарушение агрегатного состоя­ния крови.

Учитывая, что клинические проявления преэклампсии возможны и в ранние сроки беременности, особенно при сочетанной преэклампсии. Развитие этого ос­ложнения некоторые исследователи связывают с неполноцен­ной второй волной инвазии цитотрофобласта (около 16 недель беременности).

В это время клетки трофобласта из межворсинчатого пространства внедряются в стенки спиральных артерий. Диаметр сосудов при этом увеличивается в несколько раз и улучшается маточно-плацентарный кровоток.

В таких условиях низкого давления через ригидные сосуды кровь проходит со скоростью 700—900 мл/мин. Этот про­цесс регулируется рецепторами поверхностной адгезии. Цитокины, продуцируе­мые лимфомиелоцитам и децидуальной оболочки, способны выделять рецепторы и в сочетании с гормонами формируют связующее звено между материнско-пло­довыми иммунными взаимоотношениями, материнскими обменными процесса­ми, обеспечивающими адаптацию к беременности.

При преэклампсии не наблюдается перестройка спиральных артерий и пато­логические изменений гемодинамики в организме беременной приводят к нару­шению плацентарной перфузии и формированию плацентарной недостаточнос­ти, задержке внутриутробного развития плода.

В генезе 70 % случаев преэклампсии могут иметь значение и скрытые формы тромбофилии и антифосфолипидного синдрома. При этом отмечается прямая коррелятивная связь между степенью тяжести преэклампсии и уровнем антифосфолипидных антител.

Изменения в организме беременной приводят к развитию цир­куляторной, гипоксемической и тканевой гипоксии, которая, а свою очередь, способствует нарушению функций основных жизненно важных органов (мозг, печень, почки), уменьшению маточно-плацентарного кровообращения, развитию плацентарной недостаточности, которая является основной причиной нарушения состояния плода. Особенности патогенеза и определяют вышеизложенную клиническую кар­тину преэклампсии.

Прогноз и осложнения

Прогноз при преэклампсии и эклампсии всегда серьезный, поскольку сущест­вует вероятность развития целого ряда серьезных осложнений как у матери и плода.

Профилактика

Учитывая огромную опасность преэклампсии как для матери, гак и для плода, чрезвычайно важно проводить профилактику этого серьезного осложнения, раннюю диагностику и своевременную адекватную терапию.

В широком понимании профилактика может быть первичной и вторичной. Под первичной профилактикой подразумевается сохранение здоровья и общее оздоровление девочек, девушек и женщин до беременности. Она включает свое­временную коррекцию возможных гормональных нарушений, профилактику и лечение воспалительных заболеваний еще до беременности и предотвращение непланируемой беременности.

Вторичная профилактика начинается с момента диагностики беременности. Это прежде всего раннее наблюдение врача женской консультации, выделение факторов риска развития преэклампсии, своевременная диагностика ее возник­новения, задержка прогрессирования осложнения или обратное его развитие.

Симптомы

Клиническую картину осложнения формируют такие признаки, как раздражи­тельность, ухудшение сна, иногда головная боль, повышение артериального дав­ления, отеки на нижних и верхних конечностях, на лице, изменения в моче (бе­лок, цилиндры, соли). Выраженность клинической картины обусловлена степе­нью тяжести преэклампсии.

Легкая преэклампсия проявляется обшей слабостью, недомоганием, ухудше­нием сна. Возможны отеки на нижних конечностях. Незначительные изменения в моче (протеинурия). Диастолическое артериальное давление — 90—99 мм рт. ст.

Преэклампсия средней тяжести — отеки на лице, нижних и верхних конечнос­тях. Иногда головная боль. АД — в пределах 100—109 мм рт. ст. (диастолическое). Протеинурия — 0,3—5 г в сутки.

Лабораторные показатели: мочевая кислота — 0,35—0,45 ммоль/ л, мочевина — 4,5—8,0 ммоль/л, креатинин — 75—120 мкмоль/л, тромбоциты — 80—150 • 109/л.

Тяжелая преэклампсия: головная боль, нарушение зрения (мелькание му­шек), боль в эпигастрии, значительные генерализованные отеки, гиперрефлексия, олигурия (5 г в сутки, мочевая кислота

Adblock
detector