Болит живот

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ТРИХОМОНИАЗОМ Москва

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщины

Инфекция, вызываемая Trichomonas vaginalis, протекает бессимптомно у 10 – 50% больных.

выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом;

зуд/жжение в области наружных половых органов;

болезненность во время половых контактов (диспареуния);

зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;

зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;

эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;

петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (сальпингоофорита, эндометрита), пельвиоперитонита, цистита и пиелонефрита.

Мужчины

слизистые выделения из уретры;

зуд/жжение в области уретры;

боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

гематоспермия (редко);

боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;

скудные или умеренные уретральные выделения;

эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена.

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся развитие трихомонадного простатита и везикулита.

гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры, вульвы, влагалища;

Для девочек препубератного возраста, как правило, характерны выраженные воспалительные симптомы со стороны наружных половых органов.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Москва — 2013

Фриго Наталья Владиславовна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-образовательной работе доктор медицинских наук, г. Москва.

Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по лечебной работе, доктор медицинских наук, г. Москва.

Малова Ирина Олеговна – заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.

Иванов Андрей Михайлович — начальник кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный лаборант Минобороны России, профессор, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Trichomonas vaginalis — жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.

Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско–гинекологической и урологической помощью по воду инфекционно–воспалительных заболеваний урогенитального тракта В Российской Федерации за последние 5 лет отмечено снижение уровня заболеваемости с 167,5 на 100 000 населения в 2008 году до 94,1 на 100 000 населения в 2012 году, однако среди всех ИППП заболеваемость трихомониазом продолжает оставаться наиболее высокой.

ДИАГНОСТИКА

лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта;

при предгравидарном обследовании половых партнеров;

при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель);

беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;

при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на органах малого таза;

перинатальные потери и бесплодие в анамнезе;

половой контакт с партнёром больным ИППП;

сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3-6-9 месяцев.

у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);

у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний — секрет предстательной железы;

у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.

микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазовоконтрастная или темнопольная микроскопия). Необходимым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала.

Наибольшая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин;

молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T.vaginalis, с использованием тест — систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (чувствительность – 88-97%, специфичность – 98-99%) У мужчин чувствительность микроскопического исследования нативного препарата низкая, поэтому для установления диагноза рекомендуются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), а также культуральное исследование;

культурального исследования (чувствительность – до 95%); показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании.

У девочек до наступления менархе диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании результатов микроскопического и/или культурального исследования, подтвержденного методом амплификации нуклеиновых кислот.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе микроскопическое исследование окрашенных препаратов, прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T.

vaginalis не рекомендуется использовать для диагностики трихомонадной инфекции ввиду их низкой чувствительности и специфичности (ПИФ, ИФА) и субъективизма при интерпретации результатов (метод микроскопии окрашенных препаратов).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику трихомониаза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M.

genitalium) и условно — патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

беременности и ее планировании;

вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза.

с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами, у пациента либо у его полового партнера.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

эрадикация T. vaginalis;

клиническое выздоровление;

предотвращение развития осложнений;

предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии

Единственным рекомендуемым классом препаратов, применяемых для лечения трихомониаза, являются нитроимидазолы; большинство штаммов T. vaginalis являются чувствительными к этим препаратам.

Прием однократной дозы препарата повышает комплаентность, хотя при этом несколько чаще наблюдаются неудачи терапии, в особенности если половые партнеры не лечатся одновременно.

В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90%–95% пациентов, при приеме тинидазола — у 86%–100%.

Одновременное лечение половых партнеров может улучшить эти показатели. Отмечено, что одномоментный прием тинидазола в дозе 2 г эквивалентен эффективности метронидазола при однократном приеме в дозе 2 г.

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Схемы лечения

Рекомендованные схемы лечения

метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [1-9]

орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней (В) [17-20]

тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней (В) [17-20]

метронидазол 2,0 г внутрь однократно (А) [1-9]

орнидазол 1,5 г внутрь однократно (В) [17-20]

тинидазол 2,0 г внутрь однократно (В) [17-20].

Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций

метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней (D)

орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.

тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней (D).

метронидазол вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней (D)

метронидазол гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней (D).

Особые ситуации

метронидазол 2,0 г однократно (А) [10-13].

Лечение вызывает санацию беременных от T. vaginalis; однако точно не установлено, предотвращает ли проведенное лечение развитие перинатальных осложнений – таких, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды,развитие плода с низкой массой.

Лечение детей

метронидазол 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней (D)

орнидазол 25 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 5 дней (D).

Требования к результатам лечения

Контроль излеченности

Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее, чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

исключение реинфекции;

назначение иных препаратов или курсовых методик лечения (см. Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза).

Список литературы

Schindler EM, Thamm H, Ansmann EB, Sarnow E, Schindler AE. Treatment of bacterial vaginitis. Multicenter, randomized, open study with tinidazole in comparison with metronidazole. Fortschr Med 1991; 109(5):138-140.

Тhin RN, Symonds MAE, Booker R, Cook S, Langlet F. Double-blind comparison of a single dose and a fiveday course of metronidazole in the treatment of trichomoniasis. Brit J Vener Dis 1979;55:354-356

Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

Hager D, Brown ST, Kraus SJ, Kleris GS, Perkins GJ, Henderson M, Perkins GJ, Henderson M. Metronidazole for vaginal trichomoniasis seven day vs single-dose regimens. JAMA 1980;244:1219-1220

Lyng J, Christensen J. A double blind study of treatment with a single dose tinidazole of partners to females with trichomoniasis. Acta Obstet Gynecol Scand 1981;60:199-201

Dykers JR. Single dose metronidazole treatment for trichomonal vaginitis – patient and consort. N Eng J Med 1975; 293; 23-24

Das S, Huegnsberg M, Shahmanesh M. Treatment failure of vaginal trichomoniais in clinical practice. Intl J STD & AIDS 2005;16:284-286

Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:934-936.

MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2010; 59(RR-12):1-110 // www.cdc.

gov/mmwrBurtin P, Taddio A, Adburnu 0, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis.Am J Obstet Gynecol 1995; 172:525-529

Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348–52.

Czeizel AE, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327

Caro-Paton T, Carvajal A, de diego IM, Martin-Arias LH, Requejo AA, Pinilla ER. Is metronidazole teratogenic: a meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-18243.

Glmezoglu AM, Azhar M.Interventions for trichomoniasis in pregnancy// Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD000220. doi: 10.1002/14651858.CD000220.pub2. Review.PMID:21563127

Клинические рекомендации РОДВК по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Издательский дом Деловой Экспресс 2012: 1-112

Krashin JW, Koumans EH, Bradshaw-Sydnor AC, Braxton JR, Evan Secor W, Sawyer MK, Markowitz LE.. Trichomonas vaginalis prevalence, incidence, risk factors and antibiotic-resistance in an adolescent populationSex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4.

Crowell AL, Sanders-Lewis KA, Secor WE. In Vitro Metronidazole and Tinidazole Activities against Metronidazole- Resistant Strains of Trichomonas vaginalis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2003;47:1407-1409

Sobel JD, Nyirjesy P, Brown W. Tinidazole Therapy for Metronidazole-Resistant Vaginal Trichomoniasis.Clinical Infectious Diseases 2001;33:1341–1346

Mannen-Tobin A, Wilson JD. Management of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis – a new approach. Intl J STD & AIDS 2005;16:488-490

Schwebke JR, Barrientes FJ. Prevalence of Trichomonas vaginalis isolates with resistance to metronidazole and tinidazole. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:4209–10.

Adblock
detector