Лечение системной склеродермии — Медицинский портал EUROLAB

Причины возникновения системной склеродермии

Заболевание системной склеродермией начинается в результате появления избытка коллагена в коже и других тканях человеческого организма. Коллаген относится к разновидности протеина, он составляет основу кожи и соединительной ткани.

Причины данного явления до конца не установлены, однако многие ученые полагают, что в этом «виновата» наша иммунная система. Она в результате непонятного сбоя запускает механизм, стимулирующий чрезмерную выработку коллагена (белка соединительной ткани).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Факторами риска появления системной склеродермии могут являться:

• пол человека (женщины заболевают этой патологией в 4 раза чаще, чем мужчины);
• расовая принадлежность (люди с темной кожей страдают этой болезнью намного чаще, чем белокожие);
• внешние факторы, провоцирующие возникновение болезни (переохлаждение, воздействие химических веществ, некоторых видов лекарственных препаратов, длительный стресс и др.).

Системная склеродермия (прогрессивный системный склероз) — прогрессивное системное заболевание, в основе которого лежат поражения соединительной ткани с преобладанием фиброза и распространенная сосудистая патология по типу облитерирующей микроангиопатии, что приводит к развитию генерализированного синдрома Рейно, индуративных изменений кожи, поражений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек).

Термин «склеродермия» объединяет ряд заболеваний склеродермической группы от склеродермии системной и очаговой до индуцированных форм и псевдосклеродермии.

Эта группа включает широкий спектр различных нозологических форм и синдромов с характерным развитием генерализированного или локального фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов.

Основные клинические формы склеродермической группы заболеваний обобщены в современной международной классификации, куда включают также паранеопластическая склеродермия и мультифокальный фиброз, локализированный системный склероз. Классификация склеродермической группы заболеваний включает в себя:

• системную склеродермию (системный склероз):
  • диффузная;
  • лимитированная;
  • перекрестная:
    • ССД в сочетании с дерматомиозит (ДМ),
    • ССД в сочетании с ревматоидным артритом (РА);
  • висцеральная;
  • ювенильная;
• ограниченную склеродермию:
  • очаговая (бляшечная и генерализованная);
  • линейная (типа удара саблей, гемиформа);
• диффузный эозинофильный фасциит;
• склередему Бушке;
• мультифокальный фиброз (локализированный системный склероз);
• индуцированную склеродермию:
  • химическая;
  • медикаментозная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин);
  • вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);
  • иммунологическая («адъювантная болезнь», хроническая реакция отторжения трансплантата);
  • паранеопластическая или опухолеассоциированная;
• псевдосклеродермия:
  • метаболическая;
  • наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема).

ССД принадлежит к системным заболеваниям соединительной ткани, которая по частоте занимает второе место после системной красной волчанки. В последнее десятилетие отмечают рост заболеваемости ССД до 5-16 человек на 1 млн. населения.

Заболеванию нередко предшествуют следующие факторы:

• инфекционные заболевания,
• стресс и нервное напряжение,
• удаление зуба,
• тонзиллэктомия,
• переохлаждения и обморожения,
• изменение климата в сторону более низких температур,
• использование силикона и парафина,
• вибрация,
• травмы (в том числе черепа),
• контакт с кремниевой пылью, с химическими веществами (органические растворители, токсичные масла, хлорвинил),
• контакт с лекарственными средствами (например, блеомицином),
• вакцинация.

Иногда заболевание начинается после родов или аборта, а также в климактерический период. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) вызывают повреждения эндотелия сосудов с развитием в дальнейшем иммунных реакций, которые приводят к еще большему повреждению сосудов и фиброза тканей.

Большое значение в возникновении ССД придается генетическим факторам, роль которых рассматривается как с точки зрения предрасположенности к заболеванию, так и со стороны особенностей клинических форм и вариантов его течения:

• наличие семейных случаев ССД и близких к ней заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, синдром Рейно и его эквивалент, кардио- и нефропатии неясного генеза, поражение щитовидной железы и т.д.), часть из которых может рассматриваться как неполный проявление ССД;
• выявление иммунологических и других лабораторных нарушений у здоровых родственников пробандов;
• значительная частота хромосомных аномалий;
• ассоциация ССД с определенными антигенами системы гистосовместимости (HLA-А9, В8, В35 DR3, DR5, DR52 и Cw4), ответственными за иммунный ответ, подтверждающие участие генетических механизмов в развитии этого заболевания.

Участие вирусной инфекции в развитии ССД подтверждается иммунными, соединительнотканными и микроциркуляторными нарушениями. Остается неясным вопрос о первичности и взаимодействии вирусного, иммунного и генетического факторов.

Особое внимание привлекают группы ретро- и герпесвирусов, для которых характерна склонность к персистенции, возможность латентных и эндогенных форм, активизация которых обусловлена действием различных химических, биохимических и других факторов.

О роли эндокринной системы в развитии ССД свидетельствует тот факт, что женщины болеют значительно чаще, чем мужчины, и болезнь чаще развивается в период перестройки эндокринных функций.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Существует взаимосвязь между ССД и злокачественными опухолями: одновременно с развитием различных вариантов псевдосклеродермического паранеопластического синдрома при злокачественных новообразованиях у онкологических больных может также возникнуть типичная форма ССД.

Центральное место в патогенезе ССД занимает нарушение иммунитета, гиперфункция фибробластов с повышенным производством коллагена и усилением фибрилообразования, что приводит к индуративным изменениям кожи и фиброзу внутренних органов.

Важным звеном патогенеза является нарушение микроциркуляции с развитием синдрома Рейно вследствие поражения сосудистой стенки и изменения реологических свойств крови (повышение агрегации эритроцитов, тромбоцитов, микротромбоза).

Несомненную роль при ССД играют также воспалительные изменения соединительной ткани и иммунные нарушения, проявляющиеся дисбалансом Т- и В-лимфоцитов (снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов при нормальном уровне В-лимфоцитов), активизацией лимфоцитов, дефектом антителозависимой клеточной цитотоксичности, увеличением количества ЦИК, большой частотой антинуклеарных антител и тому подобное.

Острое течение отличается тяжелыми периферийными и висцеральными поражениями с развитием функциональной недостаточности органов уже в первые месяцы болезни, ранней генерализацией процесса, неуклонным прогрессированием и летальным исходом в течение двух лет. Ход расценивается как злокачественный.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, рецидивным полиартритом, реже — миозитом с миастеническим синдромом, полисерозитом, висцеральной патологией на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений.

Для хронического течения характерны прогрессивные вазомоторные нарушения в виде синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства. В дальнейшем вазомоторные нарушения превалируют в картине заболевания.

Кроме того, развиваются уплотнения кожи и околосуставных тканей, остеолиз, образуются контрактуры, медленно прогрессируют склеродермические изменения внутренних органов.

Лимитированная форма склеродермии (поражение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром включает кальциноз (С), синдром Рейно (R), эзофагит (Е), склеродактилию (S) и телеангиэктазии (Т) и имеет относительно доброкачественное хроническое течение.

Клиническая картина ССД отличается полиморфностью и полисиндромнистью, что свидетельствует о системном характере заболевания и варьируется от маломанифестных, относительно благоприятных форм до генерализированных, прогрессирующих, фатальных.

ССД чаще развивается медленно, появляются:

• вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,
• артралгии или тенденция к контрактурам,
• уплотнения кожи и подлежащих тканей,
• на поздних этапах — патология внутренних органов.

Склеродермоподобные проявления, развивающиеся у некоторых больных после пересадки костного мозга, связывают с реакцией «трансплантат против хозяина». Предполагают, что риск развития ССД у женщин увеличивается в случае поступления в кровь беременной фетальных клеток.

Этот феномен получил название «фетальный микрохимеризм». Поэтому нельзя исключить, что в некоторых случаях развитие ССД также представляет собой своеобразное проявление хронической реакции «трансплантат против хозяина».

Развитие феномена Рейно связано со сложным взаимодействием некоторых эндотелиальных, тромбоцитарных медиаторов и нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный полипептид).

Гистологическая картина при ССД зависит от локализации процесса и стадии заболевания. Для ССД характерно диффузное поражение соединительной ткани, проявляющееся муколидным и фибриноидным набуханием, фибриноидным некрозом, гиалинозом и склерозом сосудов (преимущественно артериол и мелких артерий) по типу продуктивного васкулита.

Патогистологические изменения кожи на ранней стадии проявляются умеренной клеточной дегенерацией (Т-лимфоциты, моноциты, гистиоциты), более выраженной вокруг мелких сосудов и в глубоких слоях дермы. В дальнейшем инфильтрация исчезает, отмечают:

• нарастание дермального коллагена;
• гомогенизацию,
• утолщение и агрегацию коллагеновых волокон в пучки, которые ориентированы вдоль эпидермальной поверхности и в случае выраженного фиброза распространяются на трабекулы подкожного слоя.

утолщение стенок сосудов, вплоть до полной окклюзии просвета, адвентициальный фиброз, иногда микротромбоз, что лежит в основе сосудисто-трофических и некротических изменений пальцев кистей и/или стоп.

• повышенной чувствительности и способности к вазоконстрикции мелких сосудов за счет интимальной пролиферации мышечных клеток;
• органического поражения, утолщение стенок мелких сосудов с резким сужением просвета артериол и капилляров, когда обычные физиологические стимулы (переохлаждение и др.) могут привести к значительному нарушению гемоциркуляции;
• увеличение вязкости из-за агрегации клеточных элементов и повышенное содержание белковых макромолекул, возникновение ДВС-синдрома.

Этиология и патогенез системной склеродермии

Причины возникновения системной склеродермии изучены недостаточно, предполагается вирусная этиология (латентная вирусная инфекция) : в пораженных тканях при системной склеродермии обнаруживаются вирусоподобные частицы, а в крови — противовирусные антитела.

Однако прямых доказательств, подтверждающих вирусную природу системной склеродермии, нет. Несомненно, провоцирующее значение имеют различные инфекционные и профессиональные факторы (системная склеродермия у горняков возникает в результате контакта с силиконовой пылью), эндокринные изменения (системная склеродермия после гормональных перестроек), переохлаждение и др.

При системной склеродермии выявлены нарушения в системе иммунитета: антинуклеарные антитела (чаще всего относящиеся к иммуноглобулину G3), титр которых коррелирует со степенью тяжести заболевания;

антитела против РНК (могут относиться к иммуноглобулину Е); около 50 % больных имеют повышенный уровень у-глобулинов (главным образом относящихся к иммуноглобулинам G, иногда к иммуноглобулину А или иммуноглобулину М);

в большом количестве (до 50 %) обнаруживаются криоглобулины-, в некоторых случаях регистрируются положительные ЛЕ-феномен и реакция Вассермана; уменьшается количество и снижается функциональная активность лимфоцитов Т, в то же время активизируются Т-эффекторы к продукции лимфокинов.

В стенке сосудов почек больных, умерших из-за системной склеродермии, выявлены иммуноглобулины и компоненты комплемента системы, что также указывает на аутоиммунный характер заболевания.

Предполагается, что основным звеном патогенеза системной склеродермии является повышенная продукция лимфокинов лимфоцитами Т, стимулированными в результате тех или иных причин.

В свою очередь, лимфокины стимулируют фибробласты, которые активно продуцируют коллаген, вызывая фиброз. Причины этого процесса не известны. Предполагают сходство патогенеза системной склеродермии с реакцией трансплантат против хозяина (при трансплатации костного мозга), экспозицией с хим. веществами (поливинилхлоридом) или силиконовой пылью.

В патогенезе заболевания важное место занимают нарушения микроциркуляции, которые при системной склеродермии выражены значительно больше, чем при др. коллагеновых болезнях.

Вовлечение в процесс микроциркуляторного русла и возникающая при этом гипоксия могут приводить ко вторичной деполимеризации основного вещества и тем самым — к дезорганизации соединительной ткани (процессы фиброи склерозирования).

Следствием повреждения микроциркуляторного русла легких иммунными комплексами, фиксирующимися на базальных мембранах капилляров, является прогрессирующий септоальвеолярный склероз.

Повышение проницаемости капилляров альвеолярных перегородок ведет к плазматическому пропитыванию, расширению септ, накоплению тучных клеток, секретирующих медиаторы немедленной аллергии — гистамин, серотонин и др.

Какими препаратами лечить системная склеродермия?

Лечение системной склеродермии должно быть комплексным и направленным на:

• торможение интенсивности коллагенообразования, активности иммунных и аутоиммунных реакций,
• устранение микроциркуляторных нарушений,
• нормализацию функций органов и систем,
• предотвращение поражения внутренних органов или устранения их с учетом варианта клинического течения и стадии заболевания.

Основу патогенетического лечения системной склеродермии составляют антифиброзные, противовоспалительные, сосудоактвизирующие и улучшающие микроциркуляцию крови препараты.

Для торможения избыточного коллагенообразования стоит длительное время использовать D-пеницилламин, однако наличие побочных эффектов (лейко- и тромбоцитопения, нефротоксичность, аллергические реакции, миастения, алопеция, мочевой синдром) ограничивает его широкое использование.

В качестве антифиброзных средств применяют пиаскледин (содержит соединения масла авокадо и сои) и мадекасол, диуцифон  и колхицин. Для предотвращения колагено- и фиброзообразования применяют унитиол.

Пои хроническом течении заболевания положительный эффект дают ферментативные препараты (лидаза, ронидаза, трипсин, химотрипсин) внутримышечно или методом электрофореза.

В комплексном лечении больных ССД используют препараты системной энзимотерапии. Глюкокортикостероиды используют по показаниям с учетом их воздействия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления и на фибробласты.

При лечении системной склеродермии нужно учитывать характер органной патологии. Так, при явлениях альвеолярного фиброзите целесообразно назначить преднизолон, а поражение мышц по типу полимиозита требует повышения его суточной дозы с последующим снижением до поддерживающей.

Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД с активностью кожных проявлений и выраженным прогрессированием заболевания, а также при фиброзивном альвеолите, выраженных иммунологических сдвигах, неэффективности предшествующей терапии.

Нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) в общепринятых дозах можно использовать для лечения больных ССД (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) при наличии суставного синдрома или при снижении дозы ГКС, однако изолированного применения недостаточно для торможения активности процесса.

Для уменьшения сосудистых нарушений и улучшения микроциркуляции применяют вазодилататоры, дезагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы и гипотензивные средства.

При наличии у больных ССД недостаточности кардио- и рефлюкс-эзофагита назначают антациды, антисекреторные (блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы), вяжущие и обволакивающие средства.

Биогенные препараты способствуют повышению активности ферментативных систем, усилению синтеза белков, торможению воспалительных реакций, повышению функций коры надпочечников.

Их целесообразно включать в комплексное лечение в стадии отека и склероза. Назначают также витамины, которые нормализуют различные виды обмена, уменьшают воспалительную реакцию (кальция пантотенат, аскорбиновую кислоту, рутин).

При отсутствии или небольшой активности процесса назначают тепловые процедуры (парафин и т.д.), а также электропроцедуры (электрофорез или йонофорез с лидазой на кисти и стопы), ультразвук, лазерную терапию, акупунктуру.

При преимущественном поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении преимущественно опорно-двигательного аппарата — радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур — пелоидотерапия.

Бальнео- и грязелечение следует сочетать с назначенными ранее медикаментозной терапией и другими видами лечения. Рекомендуются курорты Пятигорска, Сочи, Минеральных вод, Сак, Мацесты, Бердянска, Евпатории, Феодосии.

Критерии эффективности лечения:

• уменьшение или отсутствие клинических признаков синдрома Рейно;
• стабилизация и отсутствие прогрессирования кожных симптомов ССГ;
• обратное развитие, отсутствие или минимальное поражение внутренних органов
• положительная динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса.

• Купренил — принимается в длительной перспективе, начальная доза 150-300 мг в течение 2 недель, затем каждые 2 недели дозу повышают на 300 мг до максимальной (1800 мг); спустя 2 месяца приема такой дозировки ее медленно уменьшают до поддерживающей — 300-600 мг в сутки;
• Пиаскледин — по 1 капсуле (300 мг) 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев;
• Мадекассол — по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев или в виде мази на трофические язвы в течение 1 месяца;
• Диуцифон — по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки или по 4-5 мл 5%-го раствора внутримышечно;
• Колхицин — по 1 мг 2 раза в сутки перорально.
• Унитиол — в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно через день или ежедневно; 20-25 инъекций на курс, 2 раза в год;
• Лидаза — при хроническом течении проводятся повторные курсы подкожных или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12-14 инъекций;
• Нифедипин — 30-80 мг в сутки;
• Верапамил — по 120-240 мг в сутки;
• Доксиум — внутрь по 0,25 г 3-4 раза в сутки, курс лечения от 3-4 недель до нескольких месяцев;
• Пентоксифиллин — по 100-200 мг раза в сутки перорально или 5 мл 2% раствора в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы;
• Кетансерин — по 40-80 мг внутрь или 10 мг ежедневно;
• Дипиридамол — по 150-225 мг в сутки в течение 2-3 месяцев;
• Гепарин — по 5-10 тыс. ЕД каждые 6 часов подкожно;
• Простагландин Е — внутривенно капельно в дозе 20-40 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2-3 часов в день или через день (на курс лечения 10-20 вливаний);
• Продектин — по 0,25 г 3 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 0,75 г 3 раза в сутки.

Патоморфология системной склеродермии

При системной склеродермии происходят лимфоидная инфильтрация ткани, окружающей сосуды, и коллагеновых пучков, утолщение их и инфильтрация эозинофилами;

отек, воспаление и вакуолизация поперечнополосатой мускулатуры; атрофия и сглаженность эпидермиса. Электронной микроскопией выявляются утонченные коллагеновые фибриллы, что не характерно для системной склеродермии, но свидетельствует о синтезе коллагена, пролиферация интимы сосудов, гипертрофия медии, затем гиалиноз, склероз и атрофия.

Лечение других заболеваний на букву — с

Патологические изменения мышц включают дегенерацию мышечных волокон, периваскулярную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и интерстициальный фиброз. Гистологические изменения пищевода более выражены в его нижних двух третях и заключаются в утончении, а иногда в изъязвлении слизистой оболочки, образовании лимфоцитарного инфильтрата в подслизистом слое, увеличении коллагеновых волокон в собственной пластинке (lamina propria), подслизистом слое и серозной оболочке, атрофии мышц, которые могут полностью заменяться соединительной тканью.

Стенки мелких артерий и артериол утолщены, отмечают периадвентициальний и перигландулярний фиброз (включая малые слюнные железы). В других отделах пищеварительного тракта обнаруживают схожие изменения.

Изменения в легких проявляются преимущественно диффузным, интерстициальным, альвеолярным и перибронхиальным фиброзом. У большинства больных стенки альвеол утолщены, однако можно наблюдать дегенерацию и разрыв перегородок ведет к формированию кистоподибних полостей и очагов буллезной эмфиземы.

В сердце наблюдают интерстициальный или выраженный диффузный фиброз с замещением мышечных волокон и очаговый некроз миокарда, а также локальную лимфоцитарную инфильтрацию, продуктивный васкулит.

Фиброзные и сосудистые изменения могут проявляться в проводящей системе сердца: синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах, проксимальных отделах пучка Гиса.

Отмечают экстенсивные поражения мелких венечных артерий и артериол, но большие (основные) венечные артерии обычно не изменены. Нередко наблюдают поражения пристеночного и клапанного эндокарда (склероз), утолщение хорд клапанов, у отдельных больных — признаки склеродермического порока сердца.

Возможно поражение перикарда в виде серозного, серозно-фиброзного и фиброзного перикардита. При поражении почек у больных имеются множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов.

Синдром Рейно, который диагностируют у 90% больных ССД, сначала возникает эпизодически и проявляется симметричным изменением цвета пальцев кистей и стоп (бледность, цианоз, эритема), реже — кожи лица (нос, губы, уши).

При этом больные могут жаловаться на онемение или боль в пораженных участках. Синдром Рейно приводит к развитию стойкого цианоза рук и хронической аноксии тканей.

На этом фоне на кончиках пальцев появляются, симметрично расположенные язвы, напоминающие укус крысы. Эти язвы долго не заживают. Иногда трофические ранки появляются в области костных выступов над суставами.

ССД присуще также поражения кистей, связанное с сосудисто-трофическими нарушениями. При этом часто проявляются остеолиз дистальных фаланг и эпифизарный остеопороз.

Почти у трети больных ССД генерализированный остеопороз приводит к повышению содержания кальция в крови и его отложения в мягких тканях под кожей, особенно в пальцах кистей и в тканях вокруг суставов в виде болезненных неровных образований.

Поражение мышц у больных ССД развивается вследствие склеротических и атрофических изменений в коже и подкожной жировой клетчатке и проявляется преимущественно в виде двух вариантов:

• фиброзного интерстициального миозита с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон;
• системного миозита с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах и последующим склерозом.

Поражения в виде фиброзного интерстициального миозита случается чаще и нередко сочетается с фиброзивным процессом в суставах, околосуставных тканях и сухожилиях. Кожные изменения при ССД проходят три стадии:

• плотного отека — отмечают отек кожи, покраснение или бледность;
• индурации — кожа становится сухой, гладкой, спаянной с окружающими тканями, иногда наблюдают ее пигментацию или кератоз; становится четким сосудистый рисунок;
• атрофии — значительное истончение кожи, пигментация; тотальное вовлечение в процесс кожи туловища и конечностей приводит к мумификации и кахексии («живые мощи»).

Кожа лица становится натянутой, лицо приобретает маскообразный, амимический вид, нос заостряется, ноздри натягиваются, губы истончаются, кожа вокруг них собирается в складки, которые направлены к ротовой щели.

У некоторых больных наблюдают одновременное поражение слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит, стоматит, фарингит и желез.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Поражение ЖКТ наблюдают у 60-70% больных ССД. В патологический процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта, от полости рта до прямой кишки, особенно если характер поражения генерализированный, но чаще всего диагностируют поражение пищевода и кишок.

Если такие изменения значительно выражены, возникает дисфагия, что может сопровождаться отрыжка или рвотой, ощущением кома или жжения за грудиной и в подложечной области.

Изменения в печени у больных ССД разнообразны, однако их можно разделить на три группы:

• развитие фиброза в соединительной ткани;
• дистрофия печеночной ткани;
• жировая дистрофия, особенно в сочетании со значительными поражениями пищеварительного канала.

В ходе клинического обследования чаще обнаруживают умеренную гепатомегалию или гепатолиенальный синдром, иногда — с признаками портальной гипертензии.

Системная склеродермия может сочетаться с другими системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит), образуя перекрестный синдром.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу.

Клиника системной склеродермии

Типичной системной склеродермие нередко предшествует спазм сосудов на кончиках пальцев рук и ног (синдром Рейно). Постепенно прогрессируя, системная склеродермия приобретает черты системного процесса.

Они могут быть локальными или генерализованными. Последние, как правило, сочетаются с висцеральной патологией. Локальная форма системной склеродермии редко прогрессирует и поражает только кожу.

В клиническом течении системной склеродермии различают две фазы: I — нетипичную продромальную — фазу отека; II — развитие типичных для системной склеродермии симптомов — фазу индурации.

прогрессивный системный склероз, локализованная системной склеродермии и сочетание ее с коллагеновыми аутоиммунными заболеваниями. Первый вариант — это классическое заболевание с диффузным вовлечением в процесс лица, рук и пальцев, которое плохо распознается и медленно прогрессирует.

Вариантом системной склеродермии является CREST-синдром, представляющий собой комбинацию следующих признаков: кальциноз кожи (Calcinosis of the skin — С), синдром Рейно (Raunaud’s phenomenonR), фиброз пищевода (Esophageal fibrosis — E), склеродактилии (Sclerodactyly — S), телеангиэктазии кожи (Telangiectasia of the skin-T).

Локализованная системная склеродермия характеризуется повреждением только кожи, иногда — прилегающих мышц. Левер и Шаумберг (1975) описали пять форм локализованной системной склеродермии: капельную;

Системной склеродермии присуще первичнохроническое течение. Однако оно может быть быстро прогрессирующим, если в короткие сроки от начала болезни развиваются типичные признаки и осложнения, отмечаются незначительная эффективность терапии, быстрая потеря трудоспособности и нередко летальный исход.

Быстрое прогрессирование основных клинических признаков болезни с развитием характерных склеротических нарушений свидетельствует о своеобразных изменениях в метаболизме коллагена.

Это подтверждается выраженным и распространенным поражением кожи по типу диффузной склеродермии. У больных с быстро прогрессирующим течением системной склеродермии уже на первом году болезни определяется патология сердца, часто вовлекаются в процесс почки с развитием у 25 % больных синдрома злокачественной гипертонии (истинная склеродермическая почка).

Основным признаком кожных поражений при системной склеродермии служит пятно или бляшка белесоватой утолщенной, плотной кожи. Деструкция эпидермальных придатков вызывает алопецию и уменьшение потоотделения в зонах патологии.

Изменения кожи разнообразны: телеангиэктазии, ангиомы, витилиго. эритематозные узлы, пузыри, язвы, пурпура. У 90-95 % больных наблюдается синдром Рейно, что связано с утолщением стенки артериол.

В патологический процесс могут также вовлекаться мышцы, что проявляется гемиатрофией лица и амимичностью. В выраженных случаях обращают на себя внимание маскообразное, амимичное лицо, узкая ротовая щель с кисетообразными морщинами, истонченный нос, общая мумификация, муляжные пальцы.

Кальциноз кожи и подкожной клетчатки, а также телеангиэктазии, располагающиеся на лице и вокруг ногтевого ложа, наиболее типичны для CREST-синдрома. Особенно характерны для системной склеродермии кальциноз и изъязвления узлов на пальцах (синдром Тиберже — Вейсенбаха).

У больных имеются ангиомы на губах и слизистой рта, на нижних конечностях — эритематозные узлы, напоминающие эритему узловатую; язвенные поражения на пальцах переходят в склеродактилию.

У некоторых больных поражаются также слизистые оболочки — конъюнктивит, стоматит, фарингит и др. В таких случаях заболевание протекает по типу Съегрена синдрома («сухого» синдрома).

Ведущее место в висцеральных проявлениях системной склеродермии принадлежит поражениям легких, которые могут быть одним из ранних признаков заболевания.

В этих случаях изменения в легких являются ведущими в дальнейшей клинике патологического процесса. Наиболее частые клинические симптомы — это кашель, одышка, уменьшение подвижности грудной клетки.

Выделяются четыре главных рентгенологических признака поражения легких при системной склеродермии: диффузный или локальный фиброз; диффузная или локальная узелковость;

В результате ускоренного образования коллагеновых фибрилл в легких формируется пневмофиброз, на фоне которого могут развиться др. изменения: кисты, ведущие к спонтанному пневмотораксу, рентгенологически проявляющемуся диффузным сетчатым фиброзом;

изменение сосудов — склероз интимы вплоть до полной облитерации просвета, гиперплазия медии, склероз адвентиции. Существующее сходство нарушений, возникающих при системной склеродермии в острой фазе развития, с альвеолитом фиброзирующим идиопатическим позволило высказать предположение об общности механизмов развития патологии легких при этих двух заболеваниях.

Поражение сердца занимает ведущее место среди висцеральных проявлений системной склеродермии и характеризуется пролиферацией соединительной ткани, дегенерацией миокардиальных фибрилл, перикардитом, наличием жидкости в перикарде, миокардиальным фиброзом, клапанным пороком или эндокардитом.

На ЭКГ у больных отмечаются неспецифические изменения S — Ткомплекса и признаки гипертрофии правого желудочка. Легочная гипертензия почти всегда обнаруживается при катетеризации сердца.

Для системной склеродермии характерны нарушение ритма и проводимости, увеличение размеров сердца, развитие некоронарогенного кардиосклероза, так как в процесс вовлекаются лишь малые артерии миокарда (генерализованный васкулит).

Клинически это проявляется тахикардией, одышкой, болями в области сердца, нарушением ритма, систолическим шумом на верхушке, приглушенностью тонов, ослаблением пульсации.

Поражение миокарда рассматривают как одно из типичных проявлений коллагеновой болезни. При локализации процесса в эндокарде может развиться склеродермический порок сердца, при этом чаще всего страдает митральный клапан.

Такому пороку свойственно доброкачественное течение с редким развитием декомпенсации. При системной склеродермии процесс может поражать все три оболочки сердца, но чаще всего преобладает поражение миокарда, реже — эндокарда, совсем редко — перикарда.

Поражение почек наблюдается у 8-58 % больных, обычно происходит на пятый год от

начала заболевания, проявляясь тяжелой артериальной гипертензией в сочетании с быстро прогрессирующей и необратимой почечной недостаточностью (истинная склеродермическая почка).

В противоположность СКВ и дерматомиозиту, при которых изменяются функции клубочков, при системной склеродермии поражение почек характеризуется сосудистыми изменениями, подобными таковым при злокачественном нефросклерозе. На терминальной стадии у больных возникают олигурия и уремия.

Одно из висцеральных проявлений системной склеродермии -поражение желудочно-кишечного тракта (у 6080 % больных). Наиболее часто при этом повреждается пищевод.

Склеродермический эзофагит проявляется дисфагией, ослаблением перистальтики, ригидностью стенок и диффузным расширением пищевода, сужением в нижней его трети, замедленным пассажем бариевой массы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Клинические симптомы поражения кишечника зависят от гипотонии и нарушения всасывания: вздутие живота, боль по ходу кишечника, запоры, частичная непроходимость, понижение аппетита, кахексия.

Основным дифференциально-диагностическим признаком поражения костной системы при системной склеродермии служит остеопороз дистальных фаланг, обусловленный сосудисто-трофическими нарушениями.

Очень часто в склеродермический процесс вовлекаются мелкие сосуды (склеродермическая микроангиопатия), что приводит к циркуляторным расстройствам: вазомоторным нарушениям, трофическим изъязвлениям, гипертензии малого круга кровообращения, ишемическим изменениям в почках и др.

Лечение системной склеродермии народными методами

20-40 мг преднизолона в день до наступления терапевтического эффекта, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей. Целесообразна длительная терапия.

Иммунодепрессанты применяются только при резистентности к стероидам и остром течении процесса. В комплексную терапию можно включать нестероидные противовоспалительные препараты — вольтарен, бруфен, ацетилсалициловую кислоту, индометацин и др.

Симптоматическая терапия состоит в использовании вазодилататоров и др. средств, улучшающих периферическое кровообращение. При кожно-суставных проявлениях показаны лидаза и гиалуронидаза повторными курсами в виде подкожных инъекций по 64-128 ЕД, при очаговой склеродермии — электрофорез с этими препаратами.

При хроническом течение системной склеродермии больным назначается бальнеотерапия, массаж, лечебная гимнастика. При истинной склеродермической почке применяют активные гипотензивные препараты, гемодиализ, в отдельных случаях осуществляют трансплантацию почек.

Больным ССД следует уменьшить время пребывания на солнце, избегать длительного переохлаждения, локального воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности вазоспазмов рекомендуют носить теплую одежду, головной убор, шерстяные носки и перчатки, а также прекратить курение, отказаться от употребления кофе и кофеинсодержащих напитков.

Таким больным запрещают поднятия тяжестей, ношение тугих поясов, ремней, труд, связанный с наклонами туловища вперед, переедание. После еды не следует ложиться в течение 1-1,5 часа.

Вторичная профилактика (предотвращение обострения и генерализации склеродермического процесса) включает:

• соблюдение рекомендованных режима, диеты и лечения;
• избежание вероятных травм, переохлаждения, переутомления, обострений хронических заболеваний;
• избегание стрессовых факторов (прививки, беременность, аборты);
• одновременное проведение реабилитационных мероприятий и закалки организма путем систематического проведения лечебной физкультуры, повторных курсов массажа, прогулок на свежем воздухе;
• своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
• в случае необходимости оперативного вмешательства или наличии интеркуррентной инфекции включать антибиотики (дозу кортикостероидов в таком случае желательно не снижать);
• правильное трудоустройство больных, они должны быть освобождены от тяжелой физической работы, действия химических агентов, вибрации, переохлаждения;
• больные с острым и подострым течением следует переводить на инвалидность.

Прогноз при ССД определяется прежде всего характером течения заболевания; имеют значение также пол, возраст начала болезни, наличие висцератов (поражения почек, сердца и др.

), клиническая форма заболевания. Патологические изменения жизненно важных органов могут сначала снижать жизненную активность пациентов, а в дальнейшем стать причиной их смерти.

Большинство больных с острым течением ССД без адекватной терапии погибают в течение первых 5 лет болезни у пациентов с подострым течением пятилетняя выживаемость составляет 75%.

Хроническому течению присущ благоприятный прогноз. Существенно улучшают прогноз у больных ССД ранняя диагностика, раннее адекватное лечение больных в специализированных стационарах, проведения длительной поддерживающей и реабилитационной терапии.

В качестве народных средств для лечения системной склеродермии можно рассмотреть несколько травяных сборов, однако перед применением любого из них лучше проконсультироваться со своим доктором:

• соединить по две части листа подорожника, лопуха большого, травы тысячелистника и по одной части донника лекарственного, травы зверобоя продырявленного, цветков ромашки аптечной, календулы, травы герани луговой, листа и веток малины, марьянника дубравного, полыни обыкновенной, буквицы лекарственной, золотой розги, листьев одуванчика лекарственного, полчасти иван-чая в пропорции в четыре раза меньшей первого сбора трав; 0,5 кг полученного сбора выварить в течение 30 минут в 5 литрах воды, отвар использовать для приема ежедневных ванн;
• соединить одну часть корня солодки, почек березы, полыни, коры корицы, три части зеленых грецких орехов, 100 грамм сбора залить 500 мл 30%-го спирта и дать настояться в течение получаса на водяной бане, процедить, остудить; данным составом смазывать пораженные участки кожи два раза в день;
• компресс с ихтиоловой мазью или соком алоэ после приема бани; компресс делается на ночь и закрепляется повязкой.

Все больные системной склеродермией в репродуктивном возрасте должны быть полностью информированы о характере и степени связанного с беременностью риска для себя и потомства и получать рекомендации по контрацепции.

Склеродермия все же не является абсолютным противопоказанием для наступления беременности. Женщины, страдающие системной склеродермией, нуждаются в особых условиях во время беременности и родов.

Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. ССД не является показанием для кесарева сечения, а проведение оперативного родоразрешения происходит по акушерским показаниям.

На протяжении всей беременности больным ССД необходимо проводить адекватную комплексную терапию сосудистыми препаратами с применением вазодилататоров, антиагрегантов, антикоагулянтов, а также неспецифических средств для улучшения метаболизма тканей.

Вопрос о возможности сохранения беременности определяется степенью риска беременности для женщины. Больные ССД во время гестационного периода должны динамически наблюдаться совместно терапевтом (ревматологом) и акушером-гинекологом.

Проводившаяся до беременности терапия кортикостероидами должна быть продолжена в поддерживающей дозе. При обострении процесса доза кортикостероидов может быть увеличена до 20 мг в I триместре и до 30 мг со II триместра, если требуются более высокие дозы гормонов, вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально.

Госпитализация беременным женщина с диагнозом ССД показана в I триместре беременности для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, а позже при возникновении обострения ССД или появлении осложнений в течении беременности.

Если локализованная склеродермия может пройти сама по себе, то для лечения системной склеродермии приходится прилагать значительные усилия. Радикального метода лечения в настоящий момент не существует, однако в арсенале врачей-ревматологов имеются препараты, позволяющие держать под контролем проявления болезни и предотвращать ее осложнения.

• сосудистая терапия (препараты, обладающие сосудорасширяющим свойством, позволяют минимизировать проявления болезни Рейно);
• иммуноподавляющая терапия (назначение препаратов-иммуносупрессоров, подавляющих аутоиммунитет, который и провоцирует данное заболевание);
• антифиброзная терапия (назначается при диффузной форме склеродермии с целью нарушения синтеза коллагена);
• противовоспалительная терапия (для устранения поражений внутренних органов, вовлеченных в патологический процесс).

• физиотерапевтические процедуры;
• косметические процедуры, направленные на улучшение внешнего вида кожи.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии

Кроме того, могут потребоваться и другие анализы для определения состояния работы сердца, легких, желудочно-кишечного тракта.

Диагноз «системная склеродермия» основывается на клиническом симптомокомплексе: синдроме Рейно, синдроме Тиберже — Вейсенбаха (кальциноз), склеродермическом поражении кожи и суставно-мышечном синдроме, базальном пневмосклерозе, остеолизе, поражении желудочно-кишечного тракта, истинной склеродермической почке.

Системная склеродермия дифференцируется с СКВ, дерматомиозитом, артритом ревматоидным, при висцеральных формах с ограничением поражений несколькими системами, с заболеваниями, поражающими одновременно несколько органов.

К каким докторам обращаться, если у Вас системная склеродермия

Для диагностики ССД используют основные и дополнительные диагностические признаки. Меньшее количество симптомов позволяет установить лишь предполагаемый (вероятный) диагноз заболевания, требует дальнейшего уточнения.

• Большой критерий — проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, натяжение, индурация кожи проксимальных пястно-фаланговых и/или плюсно-фаланговых суставов; могут поражаться конечности, лицо, шея, туловище (грудная клетка и живот).
• Малые критерии:
  • склеродактилия с язвами или рубцовыми изменениями ногтевых фаланг;
  • остеолиз концевых фаланг;
  • фиброз базальных отделов легких: признаки компактного или кистозного фиброза, преимущественно в базальных отделах обоих легких, проявляющихся во время стандартной рентгенографии грудной клетки;
  • рентгенологическая картина может приобретать вид диффузного сотового рисунка («сотовая легкое»).

Для установления диагноза ССД требуется наличие большого или двух малых критериев. Чувствительность составляет 97%, специфичность — 98%. Однако распознать с помощью данных критериев ранние стадии заболевания трудно.

При ранней диагностике следует иметь в виду характерную триаду первичных признаков заболевания: синдром Рейно, суставной синдром и плотный отек кожи.

диффузным эозинофильным фасцитом, лимитированной склеродермией, склеродермией Бушке, паранеопластическим склеродермическим синдромом. Для ССД в отличие от названных заболеваний характерно позднее появление телеангиэктазий, редко развивающихся геморрагий, в анамнезе отсутствуют данные о наличии у родственников этих симптомов.

При ССД в отличие от ревматического поражения сердца никогда не развиваются митральный и аортальный стеноз, а проявляют умеренно выраженную недостаточность митрального клапана.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Проводя дифференциальную диагностику ССД, следует помнить, что склеродермоподобный кожный синдром развивается на фоне кожных, эндокринных и других заболеваний, что диктует необходимость детального и взвешенного анализа всех проявлений болезни.